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【摘 要】 目的：探讨重型脑外伤患者合并脑心综合症的临床特征、相关因素及治疗。 【关键词】 重型脑外伤；脑心综合症 重型脑外伤是常见的脑外伤，其致死率和致残率非常高。越来越多的证据表明，多种脑部疾病尤其是脑外伤后导致心律失常及不同程度的心肌损伤比较常见，发生各种原因的急性脑损伤之后，有时会发生严重甚至致命性的心律失常，应根据不同的情况进行相应处理。本院从2007年至2010年共收治18例外伤后致脑心综合症患者，现总结分析如下。
1 资料与方法
1.1 对象 本组病例为2007年～2010年在本院脑外科住院治疗的18例患者，男15例，女3例，年龄32～73岁，致伤因素以车祸伤、斗殴伤为主，脑挫裂伤并蛛网膜下腔出血7例，脑内血肿6例，硬膜外血肿3例，硬膜下血肿2例。其中5例合并有颞骨、中颅窝颅底骨折。
1.2 心律失常类型及治疗转归 ：
心电图异常类型：窦速或室上速8例，窦缓2例，早搏（交界性，房早，室早）4例，束支阻滞1例 ，ST段改变2例，左室高电压1例，均依靠心电图确诊。少数病例合并上述两种以上心律失常。
转归：脑外伤后手术治疗11例，保守治疗7例，治愈11，好转7，死亡1例。手术病人1人术后出现心电图异常改变加重死亡，大部分病人在术后5-8天心电图及心肌酶好转，1例左颞顶部硬膜外血肿清除术后，心律失常迅即纠正。保守治疗过程中发现，交接性逸搏心律与缓慢的窦性心律交替，随着病情好转，心律恢复正常。一般在2周后经心电图随访后好转。
2 讨论
脑心综合症（BHS）是指各种颅内疾患，包括急性脑血管病、急性颅脑损伤、脑肿瘤、颅内炎症及引起颅内压增高的各种疾病，引起的继发心脏损伤，系病损波及自主神经的高级中枢丘脑下部时，导致神经体液障碍所引起的类似急性心肌损害、心肌缺血、心律失常、心力衰竭者称为脑心综合征（BHS）[1]。脑损伤之后心律失常的发生率较高，但当脑病好转后异常心电图随之好转。
BHS是综合因素影响的结果。其机制主要有以下几方面：2.1 脑对心脏活动调节作用的紊乱 中枢神经系统（cns）对心脏有直接调控作用，当脑部发生病变时，对心脏的控制和调节发生紊乱，则很容易发生继发性心脏损害和心电图变化。
2.2 神经-体液调节作用的紊乱 急性脑部病变时发生不同程度脑水肿，脑组织的循环广泛受压、移位、颅内压增高直接或间接影响下丘脑和脑干，下丘脑调节功能障碍，引起植物神经功能紊乱，儿茶酚胺合成增多，引起心肌细胞的灶性溶解坏死及收缩装置改变；此外，儿茶酚胺增加引起冠脉小血管收缩或痉挛，使心肌缺血、缺氧。另一方面，急性脑部病变时，机体处于应激状态，此时交感神经-肾上腺系统处于兴奋状态，儿茶酚胺、肾上腺素及神经肽类分泌增多，进一步加重植物神经功能紊乱，表现为交感神经功能亢进、副交感神经功能低下，两者共同作用造成心血管活动加强，冠状动脉痉挛和收缩引起心脏缺血损害。
2.3 血液动力学改变及水电解质平衡紊乱。
2.4 心脏负担加重。
本组资料将进行分析18例患者，2例表现为窦性心动过缓及表现为交接性逸搏心律，此种情况是颅内压增高后，机体为增加脑血流、改善脑缺氧而进行的全身血管加压反应，即Cushing三联征的表现之一[2]，但后者较前者严重，因为这提示窦房结功能受到严重抑制，需要尽快处理原发病。1例急性颅脑损伤患者在手术后即较快恢复正常的窦性心律，说明了这一点。在前述情况下，心律失常本身一般并不需要特殊处理。在6例颅内血肿患者，在脑损伤前无心脏器质性病变，脑损伤后出现心律失常。在颅内压增高时仅表现为窦性心动过缓。在脑疝形成后表现为显著的心动过速。随着病情加重，则表现为紊乱心律和房内传导阻滞。1例心跳停止后又出现了加速的室性（或交接性）自主心律（即电-机械失耦联）及房室传导阻滞。上述过程可以明确提示，在发生脑损伤后，对心电活动的影响自窦房结始，最后到心室。证明脑部损伤病变累及植物神经中枢,导致交感神经过度紧张,儿茶酚胺分泌过多,应激和内因性类固醇分泌,继而导致内脏器官功能和形态改变,而心肌最易受损.
治疗：1.积极治疗原发疾病，及时判断颅内情况，对脑挫裂伤及颅内血肿及时清理，减轻脑干及下丘脑的继发性损害是治疗的关键，同时及时对症治疗如应用脱水剂，保证脑供氧及脑灌注压，治疗脑水肿亦是重要措施。对于有意识障碍的患者及时进行气管切开，保证氧供，有利于脑组织的恢复。2. 持续心电血压监护，观察生命体征变化，密切观察患者病情，以便及时处理可能出现的各种心律失常。对脑疝患者要严密观察意识、瞳孔及生命体征的变化。在治疗脑外伤的同时，可适当给与心肌营养药物，避免加重心脏负荷，保护心脏功能。心律失常如出现一般无需特殊处理，但当出现致命性的心律失常时则需及时应用抗心律失常药物进行干预。3.对症治疗，注意维持水电解质平衡，加强护理能有效改善患者临床预后。护理对于监护中发现的血压、心率、心律的变化要能够及时发现，报告医生及时处理，同时继发感染也是颅脑损伤的主要并发症，加强气管切开的护理是非常重要的。
参考文献
[1] 赵步长，伍海勤，赵涛.脑心同治-心脑血管病防治进展.北京：人民卫生出版社，2006.242.
[2] 吴 江 .神经病学 北京：人民卫生出版社，2006.386.
