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【关键词】:辨病;辨证;现代医学技术;论治 【中图分类号】R241.4【文献标识码】A【文章编号】1007-8517(2010)08-017-2
长期以来人们论及中医特色,多强调整体观与辨证论治,然查研古籍辨病论治早于辨证论治,纵观现代辨病论治更具开放性、主导性。在中医走向现代化的过程中,借鉴现代医学诊诊断方法的辨病,结合各种现代医学检查结果综合辨证,必将能经得起检验、评定,结果更直观,可重复性更强,为中医的发展开辟更广阔的道路。
1辨病论治与辨证论治的出现先后与基本关系
中医学的发展是经过长期实践逐步积累总结而成,先是单味药治病,即某药治某病,而后多药组方治病。马王堆出土的迄今发现最早的医方书《五十二病方》中记载了52类103种疾病,医方283个,基本上是病名之后列出处方的辨病论治。《内经》中所载十三方也是对病治疗,如怒狂以生铁落饮治疗,这可以看作是辨病论治、专病专方的雏形。《金匮要略》建立了以病为纲,病证结合的杂病诊疗体系,全书所列一百余种疾病大多有专方治疗。[1]如肠痈的大黄牡丹汤,梅核气的半夏厚朴汤,脏躁的甘麦大枣汤等等,历两千年仍有效于临床,彰显辨病论治的生命力。
辨证论治是在人们对疾病认识更加细致以后,认为只辨病对复杂疾病的治疗针对性不强,逐步把疾病某一阶段病因、病位、病性和邪正关系的病理概括为证。[1]《伤寒杂病论》奠定了辨证论治的基础,在当时对病认识相对笼统的情况下,辨证显的尤为重要,是辨病论治的进步。在后来的发展中辨病与辨证齐头并进,如《千金方》中有的按病列方,有的在辨病的基础上辨证论治;《外台秘要》既按病列方又分证列方。
近代西方医学的传入与发展,使中西医之间必然要有所比较,而证的概念更能强化中医理论的整体观念、动态变化以及因人、因时、因地制宜的理性优势,整体观与辨证论治能显示中医独特一面的东西,因而它成了中医学的特色。于是把辨证论治的地位和价值抬的很高,以致有掩盖辨病论治的嫌疑。但病是对疾病全过程的特点与规律(病因、病机、主要临床表现、演变趋势、转归、预后等)所做出的病理概括,是对疾病本质的认识,而证只是病特定阶段的病理概括。病与证的关系正如《赵锡武医疗经验》所说“有病始有证,而证必附于病,若舍病谈证,则皮之不存,毛将焉附”。
2当前辨病论治与辨证论治存在的问题
2.1辨病之病不够细致
中医的很多病名主要根据某一个或几个突出的症状或体征而确定,特异性差。而西医诊断疾病是建立在解剖学、生理学、生物化学、细胞学、微生物学、病理学等现代医学科学技术基础上,不可否认它对病的认识更细致、深入、具体,特异性、针对性、可重复性更强。
2.2辨证之证不够规范
虽然从上世纪80年代开始中医界便对证的规范化进行了大规模的研究,而且至今成果也不在少数,但仍未解决根本问题。目前证的本质研究仍然在缺乏统一标准的状态下进行。证的名称、证的诊断标准等未能规范化,可能导致证的相关性研究(包括基础与临床)出现某些差异[2]。正是由于证的“灵活无边”,以致难以重复和难以评定疗效的弊端,成了制约中医临床医学发展的瓶颈。[3]
2.3辨证论治的局限性
证是通过分析望、闻、问、切所得的临床资料而确立,与现代科技手段比较只通过分析望、闻、问、切所得临床资料显得相对单薄,证也就难以精准。以致出现了有病无症无法辨证,如乙肝患者无症状、体征时现代检验方法却能诊断其病;肾结石患者很多是在B超查体时发现,非一般望闻问切能所及。还有许多异病同证,如不用现代检查确诊其病,则愈后判断难保准确。如肺癌与肺结核都可出现阴虚咳嗽证,但其愈后却大不相同。
3辨病论治与辨证论治的发展方向
唯物辩证法告诉我们,否定之否定是事物健康发展的道路,固步自封的东西是没有生命力的。中医的辨病论治与辨证论治也应有所取舍、创新、发展。
3.1辨病要首先(也相对容易)吸纳现代科技成果
西医早先并不优于中医,到了相当于我国明朝的文艺复兴时期,神学统治才被打破,西方医学开始了由经验医学向实验医学转变。正如资本主义先从封建社会的薄弱地带发展壮大一样,中医的理论体系已发展的相对完整,新的事物较难插足其中,反而是理论体系相对薄弱的“老西医”率先扛起了科技新旗帜,现代科学发现一项项地被西医所用,带来了西方医学的快速发展。
中医与西医因研究的方法与角度不同,因而得出不同的理论,但他们研究的客观对象都是人体的健康与疾病,所以二者从本质上不应有绝对的冲突,正如此西医在人体解剖学上取得的认识才能被中医完全所接纳。正如没有邓小平领导的解放思想,就没有社会主义的市场经济一样,中医也要再解放一下思想,只要认为它正确的东西,中医也尽可拿来为我所用。辨病亦如此,承认它辨的更明晰的东西,我们就应该借鉴应用,其实目前正规中医医院辨病都已用中医、西医两个诊断,可否更简练一点,值得探讨。
3.2辨证要用两条腿走路
中医辨证要学会用宏观辨证和微观辨证两条腿走路,在患者自我感觉有不适症状,而现代医学各项检测未能显示异常的情况下,运用中医传统的四诊和参,辨证论治应能取得良好的效果;在西医虽有病名诊断,但病因不十分明确,治疗手段只能靠头痛医头,脚痛医脚的对症治疗时,中医的辨证论治反而显得更全面。望闻问切是古人所能获得的临床辨证资料的最大手段,而如今现代医学影象检查、实验室检查、内镜检查等等手段我们可视为是对望闻问切的延伸与发展,通过它们所获取的临床资料理应应用于临床辨证之中。这样不仅可以解决无症有病无法辨证的问题,还可以促进证的规范化和标准化,有助于临床的客观评价。
3.3治疗上应继承以辨病论治为主、辨证论治为辅的方向
前面论述病于证的关系决定了在论治上应以病为纲。研习仲景著作,其论述大多是某病某方主之,直到今天临床上出现完全符合仲景论述之某病,用其方治之而往往有效;《太平惠民和剂局方》也载有诸多辨病论治的方药,如苏禾香丸、小活络丹等也至今应用,说明“专病专方”成效明显。
徐灵胎说:“欲治病者,必先实病之名……一病必有主方,一病必有主药”,岳美中先生也说:“对于确切疗效的专方必须引起高度重视”。上世纪50年代后产生的“协定处方”是用现代医学辨病中药复方治疗的雏形。如果我们集中医界之力,通过长时期、大样本的临床资料积累,系统地把借鉴现代医学诊诊断方法辨出的病,能用某方或几方主之,其次再结合各种现代医学检查结果综合辨证,略作加减处方用药,其结果虽无以前中医辨证用药之灵活多变,但它吸纳了现代医学的检查、诊断等各项先进技术,结果更直观,可重复性更强,能经得起检验、评定,为中医的发展开辟更广阔的道路。
参考文献
[1] 范永升主编.金匮要略[J].长沙:湖南科学技术出版社,2002.
[2] 薛飞飞,陈家旭.对“微观辨证”的思考与展望[J].中医杂志,2007,48(2):105
[3] 刘玉键.中医临床思维模式小议[J].山东中医杂志,2008:27(12):847.
