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[摘要] 目的：探讨胎肩新式分娩机转处理肩难产的临床效果。方法：回顾性分析本院2007年10月~2010年9月共阴道分娩17 745例，发生肩难产355例的临床资料。结果：本组355例肩难产产妇中，出现新生儿轻度窒息8例，锁骨骨折10例，预后良好，未留有后遗症；无新生儿颅内出血、臂丛神经损伤及死亡发生。母体并发软产道裂伤8例，宫颈裂伤4例，最长裂伤4 cm，均未及子宫下段；产后出血10例，主要原因为子宫收缩乏力所致，出血量500~1 000 ml。结论：胎肩新式分娩机转处理肩难产具有简单易懂，容易掌握的优点，能更好地完善顺产的接生工作，值得推广。
[关键词] 肩难产；巨大胎儿；预防及处理；新式分娩机转
[中图分类号] R714.43 [文献标识码]C [文章编号]1674-4721（2011）03（b）-176-01
当胎头娩出后，胎儿前肩被嵌顿在耻骨联合上方，用常规助产方法不能娩出胎儿双肩，称肩难产(shoulder dystocia)[1]。肩难产发生率为0.02%~0.20%[2]。胎儿体重4 000 g以上，巨大儿的发生率明显升高。肩难产的影响对母婴都是有很大的危害的，比如孕妇的产道损伤、产后出血等，胎儿会出现胎儿窘迫、胎死宫内、新生儿窒息、臂丛神经损伤、锁骨骨折等。本院近３年对肩难产采用胎肩新式分娩机转分娩，明显降低母儿并发症，现报道如下：
1 资料与方法
1.1一般资料
本院2007年10月~2010年9月共阴道分娩17 745例，发生肩难产355例，肩难产发生率为2%，产妇年龄23~36岁，平均29岁。初产妇353例，经产妇2例。孕周36~42周，平均40周。新生儿体重3 600~4 500 g，平均4 100 g。
1.2肩难产的诊断
当较大的胎儿头部娩出后，胎颈回缩，使胎儿颏部紧压会阴，胎肩娩出受阻，能除外胎儿畸形，即可诊断为肩难产[1]。
1.3方法
1.3.1预防肩难产的方法接生者在产妇和胎儿允许时，要充分府屈胎头，尤其在持续性枕横位、持续性枕后位徒手转胎头后，产钳术、胎头吸引助产时，更需要充分俯屈胎头，给胎肩充分机转的机会，减少胎肩难产的发生。
1.3.2肩难产的娩肩方法当胎头仰伸后出现龟缩感时，快速诊断胎背的方向，立即让产妇将双腿抱起，使大腿紧贴腹壁，以提高耻骨弓，助手协助产妇屈大腿，产妇此时禁用腹压。接生者一手托着胎头，另一手插入耻骨弓，触及胎肩背侧肩胛骨，按顺时针方向，旋转胎肩使胎背朝上， 当旋转至双肩径与骨盆入口的斜径或横径一致时，接生者会有胎肩下滑感，说明胎肩入盆，此时让产妇用腹压，使胎肩下降，同时继续旋转胎肩使下肩转至耻骨弓下娩出，胎儿娩出。
2 结果
2.1新生儿并发症
新生儿窒息8例，均为轻度窒息，分娩前即已存在胎儿窘迫，并非肩难产所致，入本院新生儿科治疗；锁骨骨折10例，预后良好，未留有后遗症；无新生儿颅内出血、臂丛神经损伤及死亡发生。
2.2母体并发症
母体主要并发症为软产道裂伤，其中侧切切口向阴道内延伸>2 cm 8例，但无一例延及穹隆，宫颈裂伤4例，最长裂伤4 cm，均未及子宫下段；产后出血10例，主要原因为子宫收缩乏力所致，出血量500~1 000 ml。
3讨论
肩难产的发生率随胎儿体重增加而升高。产妇合并妊娠期糖尿病，由于妊娠期血糖未得到良好的控制，易发生巨大儿（体重≥4 000 g），胎儿特点是胎头径线正常，但皮下脂肪增厚，肩部径线变宽，其肩难产发生率要高出10个百分点。肩难产的主要原因在于，胎儿巨大，头颈大于胸径；阴道助产，胎头下降和俯屈快于胎肩的下降；骨盆倾斜度过大，耻骨联合位置过低影响。
一方面，助产人员的缺乏，助产技术的下降，导致分娩接产水平的下降；另一方面，侧切率的上升，使胎儿头在下降和分娩机转中过急，进而导致胎儿肩下降动作的滞后，所以，虽然胎儿不是很大，但是也会出现类似肩难产的情况。因此，分娩中的胎儿肩的机转问题逐渐被医生们所关注。为减少由于类似肩难产发生所带来的母胎损害，笔者经过几年的摸索，提出了行之有效的助产手段来尽可能地减少新生儿的损伤，即新式娩肩助产方式。通过此方法笔者顺利地解决了肩难产的问题，明显降低了新生儿的不良并发症，无一例新生儿有臂丛神经损伤、颅内出血、死亡发生，明显改善了新生儿预后。
新的分娩技术，应用的方法具有简单易懂，容易掌握的优点，能更好地完善顺产的接生工作，值得推广。应用新式娩肩助产方式易发生的问题及处理方法：①产妇耻骨弓低，接生者难进入耻骨弓下方触及胎肩时，适当降低产床，接生者手的掌面朝上，食中二指就容易进入耻骨弓。②旋转胎肩过程中，如果下肩位置低于上肩，先从会阴体前缘露时，可将下肩先娩出后再娩上肩。③接生者容易双手用力，托胎头的手旋转胎头，会使胎颈过度扭曲，造成损伤，因此娩肩过程中禁止转胎头。④肩难产时，除接生者外，还要有不少于2个熟练掌握此技术的人员相互配合。
[参考文献]
[1]乐杰.妇产科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2008:124.
[2]段涛,杨慧霞.产科手术学[M].11版.北京:人民卫生出版社,2009:118.
[3]盖铭英.高级产科生命支持[M].4版.北京:中国协和医科大学出版社,2002:164,171.
[4]乐杰.妇产科学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2005:131.
（收稿日期：2010-11-23）
