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【摘要】目的:分析永久性人工心脏起搏器植入术后的临床效果及并发症。方法:对40例永久心脏起搏器植入的患者进行随访,观察临床效果,分析术中及术后并发症原因及处理。结果:40例患者手术均获成功,患者术前症状消失或得到不同程度的缓解。随访6-24个月,并发症为起搏器囊袋血肿1例,电极移位1例,起搏器综合症2例,起搏器介导心动过速(PMT)1例,无囊袋感染病例发生。结论:永久心脏起搏器疗效确切,手术规范操作,术后严格管理,重视患者术后定期随访及起搏器知识的宣教,可减少并发症,及时发现、处理各种并发症,避免不良后果发生。
【关键词】心脏起搏器;临床分析;临床效果;并发症
doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2010.05.047 文章编号:1006-1959(2010)-05-1079-02
Clinical analysis of cardia permanent pacemaker in 40 cases SUN Fun-qing,CHEN Ping,ZHOU Xiao-lan,et al. Department of Cardiovascular Medicine,Fuqing Municipal Hospital;Fuqing;350300
【Abstract】Objective:To analyze the clinical therapeutic effect and complications of the operation.Methods:following the 40cases who have planted the permanent pacemakers,analyze the therapeutic effect and complications during and after the plant operation.Results:All cases were succeeded in implanting,and the symptom immediately disappeared or reduced in different degrees.Following 6 months to 2 years,The complication was 4 patients.One case of blood effusion and hematome formation in pocket,one case of 1ead dislocation,two cases of pacemaker syndrome,one case of pacemaker mediated tachycardia,no infection of pacemaker pocket occurred.Conclusion:The effect of the permanent pacemaker is very valuable,reduce the complication by following the cases.Improving the capability of discerning complication,standardizing operation,stricting observationpostoperation,regulating following and education of pacemaker,can decrease the complication rate.The serious result will be avoided by early fingding and timely treatment.
【Key words】Pacemaker;Clinical analysis;Clinical effect;Complication
植入永久性心脏起搏器治疗严重缓慢性心律失常具有良好的效果,同时也是最有效的方法。为了不断提高植入永久性人工心脏起搏器的技能,提高其安全性、有效性,减少并发症的发生,现对我院2007-2009年40例永久性人工心脏起搏器植入患者进行回顾性分析如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料:2007年1月-2009年12月在我院住院安置永久性人工心脏起搏器患者40例,其中男25例,女15例,年龄50～85岁(平均59.3±13.4岁)。基础心脏诊断:冠心病25例,心肌病10例,心脏传导系统退行性病变5例。心律失常类型:病态窦房结综合症30例,Ⅲ度房室传导阻滞4例,Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞3例,阵发性房颤伴长R-R间期3例。本组均伴随有心悸、乏力、头晕、黑蒙或晕厥等症状。
1.2 起搏器植入方法及起搏模式:40例患者起搏电极均采用Seldinger法穿刺锁骨下静脉(左侧35例,右侧5例),经穿刺的左或右锁骨下静脉送入右心房和/或右心室,经起搏阈值、感知和阻抗测定符合要求后,起搏电极导线与起搏器连接,起搏器则埋于左或右胸大肌处皮下囊袋内,囊袋内止血,逐层缝合囊袋,静滴抗生素3d,心电监护3d。绝对卧床休息48小时。术后7d拆线。植入起搏器电极类型:单腔起搏器(VVI)35例,双腔起搏器(DDD)5例。(所有起搏器均系犹圣达公司生产)。
1.3 术中并发症及处理:(1)误穿锁骨下动脉1例。由于穿刺进针靠外,见有鲜红动脉血喷出,立即拨出穿刺针,并压迫止血至少5min后,再重新穿刺成功。在确认是否为静脉时,最重要的是导丝进入血管后,应在透视下确认其进入下腔静脉,必要时可采用左前斜位透视,如导丝在脊柱前方,表示其在静脉系统内;这样可大大降低血管穿刺并发症的发生。(2)室性心律失常。术中发生持续性室性心动过速1例,发生在起搏导线进入右心室时,出现频发室性早搏而诱发持续性室性心动过速,回撤导线室速不能终止,经静脉注射利多卡因处理后,持续性室速消失,并成功植入起搏器。因此,应注意术前尽量少用增加心肌兴奋性的药物,如异丙肾上腺素;术中操作要熟练、轻柔,术中应专人严密心电监护,备好除颤设备,发现心律失常时及时停止操作,必要时迅速除颤;术后密切观察,发现严重心律失常及时予以相应处理。
1.4 术后随访:所有患者均建立随访档案,记录姓名、年龄、性别、地址、联系电话、诊断、起搏器型号、术中起搏参数、置入日期。术后分别在1、3、6、12、24月进行随访,2年以后每年2次随访,程控仪测试起搏器参数,作详细记录,常规作12导联心电图,根据病情行Holter检查,并了解患者生活质量及症状。
1.5 随访结果。40例永久性人工心脏起搏器植入术均获成功。术前头晕、胸闷、乏力、心悸、晕厥等症状完全消失或有不同程度减轻,心功能改善,运动耐量增加,生活质量明显提高。1例于术后半年死于慢性支气管炎并呼吸衰竭。共发生各种并发症4例:起搏器囊袋血肿1例电极移位1例,起搏器综合症2例,起搏器介导心动过速(PMT)1例,无囊袋感染病例。
1.6 术后并发症及处理:(1)囊袋血肿1例。术后1～2天出现血肿,严格消毒后于囊袋上方用粗针头抽出液体,重新沙袋压迫8～12h,少量积血自行吸收。囊袋血肿是手术相关的常见并发症之一。术前应检查患者的凝血功能。对服用抗血小板药物如阿司匹林的患者,应停药一周,服用华法令患者应调整INR至1.5以下,应用肝素者,需停用肝素至少6h,术后24-48h后才能恢复使用肝素或华法林。术中应注意止血,囊袋内可局部使用表面凝血酶或冷沉淀物制剂,起到快速止血和减少血肿形成的作用。一旦发现出血并发症应立即分析原因,采取止血措施,局部加压包扎,严重者需打开囊袋去除积血和血块。[1](2)1例双腔起搏器(DDD)患者术后当日过早活动术侧上肢,随后出现心室起搏感知不良,胸片提示心室导线垂于心室腔内,考虑心室导线脱位,给予重新安装螺旋电极加强固定。电极容易移位的原因[2]主要有:①心脏病史较长,尤其是老年患者,可能存在心内膜纤维化,心肌阈值增高口,有时很难找到一处可供使用的心肌;②心腔明显增大,肌小梁变低平,电极难以固定牢靠。这类病人术前应进行评估,可备用螺旋电极,确保手术顺利进行。早期的锥状电极、双极电极(电极柔韧性较翼状电极差)不易固定口,预防电极脱位的最好方法是规范手术操作,正确固定电极。处理电极脱位的方法是手术进行二次复位。(3)起搏综合征。本组有2例均为VVI起搏器。原因[3]主要是房室活动不同步、心室激动顺序异常及频率固定,出现心排出量血量下降、心功能减退、心脑等脏器供血不足的症状,本组有2例起搏依赖者将单腔起搏更换为房室顺序DDD起搏后症状消失。(4)起搏器介人性心动过速:起搏器介导性心动过速(PMT)是双腔起搏器在临床应用中最常见及最重要的并发症之一。是指双腔起搏器在伴有室房逆传功能时,逆行P一波触发心室起搏且连续发生心室起搏所引起的反复性心动过速[4]。1例冠心病、病态窦房结综合征安置DDD起搏器后1个月发生心悸、胸闷,24小时动态心电图监测检查,结果:①窦性心律;②起搏模式DDD和VDD;③房性早搏;①起搏器介导性心动过速(PMT),诊断考虑:起搏器介导性心动过速(PMT),体外程控为DVI起搏方式或延长心室后心房不应期而终止。
2.讨论
永久性人工心脏起搏器目前已广泛应用于治疗心动过缓和传导阻滞。它能防治缓慢心律失常所致的各种临床症状,恢复机体生理需要范围内的正常或接近正常的血流动力学状态,提高生活质量[5]。本组病例中40例患者在植入永久心脏起搏器后原有的头晕、胸闷、晕厥、乏力等症状消失或获得不同程度减轻,说明永久性人工心脏起搏器疗效确切可靠[6]。永久心脏起搏对缓慢性心律失常所致头晕、晕厥、胸闷及乏力等症状具有良好的治疗效果,生理性起搏还能改善患者心功能状况和减少房性心律失常的发生。但心脏起搏治疗是一种有创的介入治疗,仍难免会出现各种并发症。重视术前预防,术中规范操作,加深常见并发症了解,加强术后随访及起搏器知识宣教,积极处理各种并发症,可将并发症损害减少到最低限度,使之发挥最佳治疗效益。
总之,永久心脏起搏器治疗有症状的心过缓疗效确切,安全可靠,但仍需不断总结经验,少并发症的发生。
参考文献
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