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【摘要】 目的 探讨乳腺癌保乳手术治疗的临床应用价值。方法 对26例乳腺癌患者行保乳手术,术后给予放疗等辅助治疗。结果 保乳治疗术后病侧乳房外形均较好，两侧乳房基本对称，术后复发率低。生活质量良好。结论 保乳手术联合辅助放疗和全身化疗治疗早期乳腺癌疗效肯定，美容效果良好，值得临床推广。
【关键词】 乳腺癌；外科手术；治疗
Clinical analysis of 26 cases of breast cancer treated with breast conservation therapy
ZHANG Gang, LI Zhong,CUI yong The Affiliated Hospital of Hebei University, Baoding 071000,China
【Abstract】 Objective To evaluate the clinical significance of breast conserving surgery for breast cancer. Methods 26 cases of breast cancer were treated with breast-conserving surgery. After operation, accessory treatments, such as radiotherapy, were used. Results The form of breast was considerably improved after breast-conserving surgery. The breast on both sides were essential symmetry, quality of life was favourable and the recurrence rate of the breast cancer wan fairly low. Conclusion Breast conserving surgery treated with adjuvant radiotherapy and systemic chemotherapy is satisfied and have the reliable curative effect, worthy of spreading.
【Key words】 Breast cancer； Surgery； Treatment
乳腺癌是一种全身性疾病，近年来由于人们对其认识的提高，早期乳腺癌保乳手术综合治疗的开展已经占有重要的地位。早期乳腺癌行保乳手术与传统根治性手术比较，无论是复发生存率还是总生存率差异均无显著意义，并且还兼顾了患者的上肢功能和形体美观。随着我院放疗设备的引进及技术的提高，保乳手术也在逐渐开展。现对我院自2001年1月至2006年7月完成的26例乳腺癌保乳手术进行总结并报告如下。
1 临床资料
一般资料：本组26例，均为女性，年龄23~60岁，中位年龄45岁。绝经前20例，绝经后6例。全部均为单侧乳腺癌。肿瘤均位于乳晕外超过3cm，其中外上象限13例，外下象限7例，内上象限4例，内下象限2例。按AJCC乳腺癌TNM分期：Ⅰ期11例，Ⅱ期15例。术后病理：单纯癌7例，浸润性导管癌9例，髓样癌5例，浸润性小叶癌4例，乳头状癌1例。
2 治疗方法
2．1 手术方法 切口设计采用NSABP推荐的两切口方案，病灶位于乳腺上方，行平行于乳晕的弧形切口；若位于乳腺下方，行以乳头为中心的放射状切口。腋窝淋巴结清扫采用位于腋皱襞下2cm 的弧行切口。原发病灶扩大切除至少包括切除肿瘤周围2cm 的正常组织，切缘上下和内外以及中心基底部多点取材送冷冻(冰冻)切片检查，保证切缘阴性。采用直接皮下缝合不放置引流，尽量保持形体美观。腋窝淋巴结清扫腋下淋巴脂肪组织，包括乳腺外侧组、中央组、肩胛下组及胸小肌后侧组淋巴结，注意保护胸长神经和肩胛下脉管及神经。
2．2 全身辅助化疗 本组所有行保乳手术治疗的患者均接受6个疗程的化疗。方案为环磷酰胺+阿霉素+氟尿嘧啶(CAF)、紫杉醇+阿霉素(TA)。所有激素受体阳性的患者在完成化疗后服用他莫昔芬(三苯氧胺)行内分泌治疗。
2．3 术后放疗 本组所有患者均接受放疗。放疗时间不晚于手术后半年。肿瘤位于外侧象限、腋淋巴结阴性者，仅放疗乳腺；肿瘤位于内侧限、腋淋巴结阴性者，放疗乳腺和内乳区；肿瘤位于腺任何部位，腋淋巴结阳性者，放疗乳腺锁骨上下和内乳区。剂量45~50Gy/5周，瘤床部位根据肿块大小补充照射10Gy。
3 结果
26例患者中有7例术后皮下积液，经充分引流、加压包扎后获得痊愈，其余均恢复顺利。经过6~60月的随访，1例出现同侧锁骨上淋巴结转移再次行手术及化疗，手术切除后目前病情平稳，其余随访无复发及转移。对保乳综合治疗结束后满1年的18例患者，根据我国关于 “早期乳腺癌保乳手术结合放、化疗规范化治疗方案的研究” 标准进行乳房外形评估，其中：优28．0%(5/18)(图1)，良55．6%(10/18)，差16．7%(3/18)。
4 讨论
随着对乳腺癌的临床特征和生物学行为认识的不断深入，乳腺癌已被证实为全身性疾病，乳腺癌的治疗模式发生了巨大的变化。20世纪80年代Fisher提出“乳腺癌一开始就是一种全身性疾病，任何原发灶和区域淋巴结的处理方式都不影响患者的生存率”的假设为保乳手术替代根治术用于早期乳腺癌的治疗提供了佐证[1]。
80年代以来欧美国家陆续报道了NSABPB 04和NSABPB 06前瞻性临床随机对照试验结果以及EBCTCG的多个Meta分析结果充分证明早期乳腺癌保乳手术加放疗与根治性手术相比，其5年和10年的生存率、局部复发率、远处转移率等方面均差异无统计学意义[2-4]。而保乳手术可以保持良好的美容效果、上肢功能和心理状态，提高了患者的生活质量。国内外已有大量的文献报道，早期乳腺癌行保乳的治疗及术后放疗、化疗与乳癌根治术的远期疗效相似，但前者具有痛苦小、整形效果好、术后功能完整等优点[5,6]。乳腺癌的保乳手术的治疗在欧美发达国家占所有乳腺癌手术的50%以上，已经成为早期乳腺癌的首选术式。
随着我国乳腺癌综合治疗整体水平的提高，以及早期乳腺癌检出增多、患者对形体美容和生活质量要求的提高，近10年来我国一些地区保乳手术也在逐渐开展。国内保乳手术治疗也已开展[7-8]，随着我院放疗设备的引进及技术的提高，保乳手术也在逐渐开展。在选择适合病例时有一定的标准：①年龄相对较轻，自愿接受保乳手术；②组织学或细胞病理学证实为乳腺癌的女性患者；③单发肿瘤，距乳头3 cm以上；临床上同侧腋窝淋巴结未触及，无远处转移；④肿瘤最大直径≤3 cm的Ⅰ期及部分Ⅱ期乳腺癌或Ⅲ期乳腺癌经过新辅助化疗后降为Ⅱ期患者；⑤具备放疗的设备及技术。
保乳手术是切实可行的手术治疗方法，手术切口的选择与切除范围直接影响着乳腺癌保乳术后的乳房外形，切口的设计应既考虑到肿瘤切除的原则又要兼顾到手术解剖的方便和保乳的美容效果[9]。目前手术中关于切缘至瘤缘的距离并无严格限制。在保乳手术中，基本术式有以下三种[10]：①肿瘤局部切除，即紧邻肿瘤切除；②肿瘤扩大切除，即切除肿瘤周围1~2cm正常组织；③象限切除，即将肿瘤所在象限的乳腺组织全部切除。但要严格掌握手术指征。适合该手术的肿瘤情况主要取决于肿瘤体积大小与乳房的比例。瘤体不宜过大，否则影响术后美容效果，且难以保证手术局部切除的彻底性。我们选择对4cm 以下的肿瘤，行保乳手术，甚至对更大体积的肿瘤在术前化疗后再行保乳术。而对多病灶、妊娠期、肿瘤位于乳腺中心、炎性乳腺癌以及无法接受放疗的患者，则不宜行保乳手术。肿瘤切除范围以距肿瘤 2 cm 以上为宜，有报道指出距离肿瘤边缘 0．5~1 cm 切除，切缘阳性率为 5%，且复发率高 。我院26例保乳手术采用象限切除，术中均对标本上、下、左、右及基底部切缘应常规行快速冰冻病理检查，以确保切缘为阴性。手术切口以不影响乳腺外观为宜，缝合切口采用皮内缝合不放置引流，残腔由血清填充，尽量保持形体美观。腋窝淋巴结主张全腋窝清除，以尽量减少残留阳性淋巴结的危险。
保乳手术治疗使得早期乳腺癌患者保证了生活质量，可以说是一理想治疗术式，已被越来越被人们所重视。综上所述，保乳手术联合术后辅助放疗和全身化疗治疗早期乳腺癌安全可行，能达到与改良根治术相同或相近的治疗效果，而且乳腺整形效果好，生活质量高，在具备良好的外科手术和放疗技术的条件下是一种较为理想的治疗方案，值得进一步在临床推广应用。
参考文献
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