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文章编号：1009-5519（2008）22-3430-01 中图分类号：R6 文献标识码：B 足踝部软组织薄弱，受伤机会多，损伤后常有肌腱和骨骼外露，远离心脏，静脉回流困难，局部皮肤少，创面修复十分困难。我科自2002年起，采用腓肠神经及营养血管为蒂的逆行岛状皮瓣修复足踝部损伤20例，效果满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组20例，男14例，女6例，年龄27~70岁，平均39岁，创伤16例，慢性溃疡4例，合并糖尿病3例，缺损面积为3 cm×4 cm~12 cm×17 cm，所有病例均有不同程度肌腱、骨骼外露。
1.2 手术方法：硬膜外麻醉，俯卧位或仰卧位，以外踝与跟腱连线中点为A点，以�窝中点为B点，AB连线为皮瓣设计轴线，蒂部宽约2.5~3 cm2，在小腿中上1/3以上，按创面大小在此范围内设计皮瓣。先在外踝与跟腱之间切开皮肤，在浅筋膜层内分离小隐静脉及伴行的腓肠神经，在浅筋膜层向近端锐性分离，约在外踝上5～6 cm处可见腓肠神经的营养血管从深面穿出，按事先设计好的皮瓣大小切开皮肤、皮下组织、深筋膜，将上端皮肤与深筋膜用0号丝线缝合固定，以免皮肤与浅静脉剥离而影响皮瓣血运，切断腓肠神经及其伴行血管，把带有腓肠神经及营养血管的皮瓣一同向远端掀起，注意保护好神经及营养血管游离至跟腱附近时，通过皮下隧道将皮瓣引至创面部位，供区直接拉拢缝合或游离植皮修复。
2 结果
本组术后皮瓣恢复情况，完全存活17例，部分坏死2例，坏死1例，经剪除坏死皮瓣，游离植皮，最终修复创面。
3 讨论
自1992年首次报道了皮神经营养血管皮瓣的解剖和临床应用，认为腓肠神经及营养血管皮瓣包含深、浅两套血管网，其血供具有双向性，既可顺流又可逆流。根据这种特殊解剖结构，腓肠神经及营养血管为蒂的逆行皮瓣的蒂可设计成远端为蒂。因此，当足踝部软组织缺损时，可以利用小腿后侧逆行岛状皮瓣来修复，皮瓣蒂部最大活动范围可180度翻转，设计十分灵活，非常适用于足踝部软组织损伤的修复。腓肠神经的伴行血管网十分丰富，能充分提供皮瓣营养，切取皮瓣时不需牺牲知名动脉，不用进行血管吻合，手术简便。但是术中应严格掌握皮瓣的宽度与长度之比。谭海涛等[1]认为皮瓣宽长之比不超过1：3，最大可达到10 cm×15 cm，过大容易出现部分坏死。本组2例出现边缘坏死，都因皮瓣在12 cm×17 cm左右，超出营养血管支配范围造成坏死，所取皮瓣＜10 cm×15 cm全部存活，皮瓣应在小腿1/3或中上1/3处，切至深肌膜层，以保证充分血供及静脉回流，蒂部转点不低于踝上6 cm，此处营养血管与腓动脉吻合形成血管网供血以营养皮瓣，手术易取得成功。
本组有6例出现静脉危象，表现为术后4~6天皮瓣水肿，皮肤呈暗红色，经拆除张力性缝线，抗凝、扩管、活血治疗，肿胀较严重者需把皮下隧道切开改为明道，3例皮瓣度过静脉危象，2例皮瓣部分坏死，1例完全坏死。文献报道腓肠神经营养皮瓣在临床应用中完全失败率为4.8%[2]，本组失败率与文献资料符合。笔者认为皮瓣静脉回流障碍是皮瓣坏死的主要原因。因此一旦皮瓣出现静脉回流障碍，应及时处理，以免血栓形成，加重微循环障碍，最终导致皮瓣坏死。所以，手术者应熟悉腓肠神经及营养血管的特殊解剖，术中注意保护神经血管，根据创面巧妙设计皮瓣，蒂旋转掌握好角度，皮瓣在无张力下缝合，术后应用扩血管、抗凝药物，及时处理静脉危象，可提高皮瓣的存活率。
腓肠神经及营养血管为蒂的逆行岛状皮瓣为足踝部损伤而提供了良好覆盖，愈合后经久耐磨，术中不牺牲知明动脉，不吻合血管，容易掌握，术后不足之处是牺牲腓肠神经，引起足背外侧和足底感觉异常缺失，为了弥补这一缺损，我们同意卢耀军等人的做法[3]，术中把腓肠神经与胫神经或腓浅神经端侧吻合，重建腓肠神经功能。
参考文献：
[1] 谭海涛，林 源，蒙诗景，等.腓肠神经营养血管皮瓣的临床应用[J].中华显微外科杂志，2002，25(2)：147.
[2] Touam C，Rostoucher P，Bhatia A，et al. Comparative study of two se-ries of distally based fasciocutaneous flaps for coverage of the lower one-fourth of the leg. The ankle， and the foot[J].Plast Reconstr Surg，2001，107(2)：383.
[3] 卢耀军，洪光祥.神经端侧吻合的腓肠神经营养血管皮瓣修复足踝部缺损的临床研究[J].中华显微外科杂志，2005，28(1)：11.
收稿日期：2008-06-30
