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【摘要】目的:评价PCNL术后肾出血栓塞止血治疗的临床应用价值及疗效。方法:对81例PCNL术后肾出血患者行选择性或超选择性DSA血管造影造。65例用明胶海绵栓塞,15例用PV微粒栓塞,1例肾门处A-V瘘合并假性动瘤的患者用弹簧圈、丝线段及明胶海绵颗粒行全肾栓塞。结果:DSA血管造影造表现为造影剂外溢67例、造影剂外溢并A-V瘘9例,动脉肾盂瘘2例,单纯合A-V瘘2例,造影剂外溢合并A-V瘘及假性动脉瘤1例。所有患者均一次栓塞止血成功。术后24h所有患者Hb和RBC不再下降并递增,肉眼血尿术后平均3天消失,止血成功率达100%。80例患者随访3～18个月无肾出血复发,血尿素氮、肌酐及血压正常,1例全肾栓塞术1周后出现高血压,但目前患无自感症状,正在随访观察。22例随访患者静脉尿路造影肾功能正常,除7例栓塞部分肾盏有不同程度变形外,其余肾盏均正常。结论:超选择肾动脉栓塞治疗PCNL术后肾出血安全有效,患者痛苦小,对最大限度的保留患肾功能有重要的临床意义,可作为PCNL术后肾出血的首选治疗方法。�
【关键词】PCNL;肾出血;动静脉瘘;肾动脉;肾动脉栓塞�
doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2010.09.041文章编号:1006-1959(2010)-09-2338-02
PCNL即Percutaneous nephrostolithotomy的简称,亦即经皮肾镜取石术,是治疗上尿路结石的方法之一,具有损伤小、疗程短、恢复快等优点,但术后大出血是其最严重的并发症之一��[1,2]�,尤其是肾动脉出血或合并肾动静脉瘘出血量大,单纯药物止血难以奏效,情况危急,选择恰当的治疗非常关键。我院2003.11-2010.3先后对81例PCNL术后肾动脉出血患者进行了超选择性栓塞止血治疗,有效率100%,现将结果报告如下。�
1.资料与方法�
1.1一般资料:本组共81例,男58例,女23例,其中由外院转来37例,年龄21～57岁,平均39岁。右肾出血47例,
左肾出血34例。主要临床症状:腹疼,肉眼血尿或咖啡色尿,心率加快,其中2例出现失血性休克而急诊栓塞止血治疗,其他为术后持续或间断肾出血3-56天,均经保守治疗无效而行栓塞止血治疗。外院转来的37例中有9例出血后保守治疗时间较长,最长达到56d,来我院前输血量在800ml-2000ml之间,入院后及时给予栓塞止血。实验室检查:Hb男62-108g/L,平均86.3g/L;女62-65g/L,平均63.4g/L;RBC男2.3×10��12�/L-3.4×10��12�/L,平均2.86×10��12�/L;女2.4×10��12�/L-2.6×10��12�/L,平均2.4×10��12�/L。�
1.2方法:采用Seldingers技术穿刺右股动脉,首先送入5FCobra管至出血侧肾动脉主干行DSA造影,显示肾动脉分支(肾段动脉或分支),根据造影剂外溢,明确肾动脉破裂的部位、程度、大小、范围以及是否有动静脉瘘及动脉瘤形成。如临床诊断明确而肾动脉主干DSA造影无异常的,要行腹主动脉DSA造影或根据临床穿刺部位超选到分支动脉进行DSA造影,本组2例副肾动脉出血做腹主动脉DSA造影确诊。再在超滑导丝引导下超选选至出血动脉分支,如果出血处位于分支末端超选困难时,则换4FCobra管进一步超选或采用SP微导管超选插管,“冒烟”确认导管头抵达动脉出血口处后将明胶海绵颗粒(条)同造影剂、生理盐水与庆大霉素混合液经导管缓慢注入,每次栓塞后“冒烟”检查栓塞效果,直至造影剂外溢征象消失;SP微导管超选插管时可用PVA作栓塞材料。10分钟后,将导管退至肾动脉主干DSA造影复查确定出血征象消失,拔管拔鞘,加压止血包扎,结束手术。术后卧床3-7天,辅以药物止血、对症及抗感染治疗。�
术后进行了3-18个月(平均9.7个月)随访,81例患者中有22例行静脉尿路造影,并把造影后肾盂肾盏形态变化及肾功能情况与患者肾栓塞的范围进行对比分析。�
2.结果�
81例PCNL术后肾出血患者选择性或超选择性DSA血管造影造表现为造影剂外溢67例;造影剂外溢并A-V瘘9例,动脉肾盂瘘2例,A-V瘘2例,造影剂外溢并A-V瘘及假性动脉瘤1例。65例用明胶海绵栓塞,15例用PV微粒栓塞,1例肾门区大A-V瘘并假性动瘤的患者先用弹簧圈填塞,再用丝线段及明胶海绵颗粒栓塞。所有患者栓塞后DSA造影显示出血及A-V瘘征象消失,止血成功率达100%。栓塞术后76例患者出现患侧腰部胀痛、低热、恶心等症状,经对症治疗后好转,24小时所有患者Hb和RBC不再下降并递增,2-3d肉眼血尿消失;2-5d镜下血尿消失。随访3-18个月(平均9.7个月)无肾出血复发,血尿素氮、肌酐正常;80例患者血压正常,1例全肾栓塞患者1周后出现高血压,但目前无自感症状,正在随访观察。22例随访患者静脉尿路造影肾功能正常,除7例栓塞部分肾盏有不同程度变形外,其余肾盏均正常。�
3.讨论�
PCNL术后肾出血的治疗是泌尿外科医师面对的难题,同样也成为阻挡泌尿外科开展PCNL的瓶颈。汪金荣等��[3]
�认为PCNL术后出血的原因有:穿刺针或筋膜扩张器直接损伤肾段或叶间动脉;肾脏随着呼吸运动上下移动时穿刺针切割肾实质;鞘置入时边缘切割损伤小血管;筋膜扩张器进入过深损伤肾盂对侧或肾黏膜下血管;输尿管镜摆动角度过大撕裂肾实质;肾实质切开取石术后疤痕增生抑制损伤血管收缩;肾动脉压力较高或动脉硬化;凝血机制障碍等。为取尽结石而进行多通道扩张也是引起PCNL术后大出血的原因之一;有时穿刺通道与结石角度过大,勉强取石可能会因为摆镜角度过大撕裂肾实质或盏颈而造成术后大出血。PCNL术后严重出血往往难以自止,保守治疗效果差。近年来,随着介入技术了发展,经皮穿刺超选择性肾动脉栓塞术为PCNL术后大出血提供了一种即能最大限度地保存患侧肾功能,又能有效治出血的的好方法。该方法较手术探察修补的损伤小,同时降低病死率和肾切除率,缩短住院时间��[4]�。本组81例PCNL术后肾出血患者经超选择性肾动脉栓塞术后出血停止,生命体征迅速稳定,一般情况快速好转,除1例全肾栓塞术后出现高血压,未发手其他严重并发症。�
理论上,出血速度≥0.5ml/分即可为造影剂发现。PCNL术肾动脉机械性损伤后,肾动脉压力较高,出血量较大,一般远超过0.5ml/分,因此PCNL术后肾出血多能为DSA检查发现。DSA造影检查表现主要是造影剂外溢呈团状、片状造影聚集;其次为单独或合并肾动静脉瘘,表现为动脉期肾静脉显影;再次是出血沿肾造瘘管边缘流入肾盂,本组有1例合并假性动脉瘤。�
PCNL术后肾出血与PCNL手术直接相关联,属于医源性损伤,处理不当往往会引起医疗纠纷,因止,在进行肾动脉栓塞止血术时,首先要最大限度的超选插管至肾段动脉或其分支,超选困难时,可采用SP导管以保证超选择栓塞。本组22例随访静脉尿路造影肾盂肾盏的形态变化情况与患肾栓塞的范围进行对比分析的结果表明,其与超选插管栓塞的肾动脉的范围密切相关。其次是要慎重选择栓塞材料,最好选择中短期,明胶海绵是既经济又实用的中短期栓塞材料,根据出血血管的大小,把明胶海绵剪成1x1x1mm-2x2x5mm不等的颗粒(条),我们只在使用SP微导管超选插管时,为防止颗粒大小不一阻塞导管而用PVA作为栓塞材料。再次是谨防过度栓塞,因害怕止血后再出血而反复栓塞,使栓塞颗粒返流而致肾栓塞范扩大,本组7例栓塞部分肾盏有不同程度变形患者的中3例系过度栓塞致肾的栓塞范围相对较宽而引起。当合并有肾A-V瘘时,最好采用明胶海绵条进行栓塞,防止栓塞颗粒进入静脉而引起相应的并发症。�
超选择肾动脉栓塞治疗PCNL术后肾出血应注意:①肾段动脉的分支叶间动脉或弓形动脉近端出血以及副肾动脉出血易漏诊,本组分别遇1例和2例,此时应根据临床穿刺部位超选择至肾段动脉行DSA造影,以便显示出肾段动脉小分支的出血点;或行腹主动脉DSA造影,了解是否有副肾动脉出血,防止漏诊。②留置肾造瘘管的病人,因造瘘管的压迫出血征象可能不明显,需仔细观察是否有出血沿肾瘘管边缘流入肾盂,必要时拔管造影检查。③术中推注栓塞剂,宜少量多次间隙栓塞,“冒烟”检查出血点消失即停止栓塞,防止过度栓塞。④为了最大限度地保存肾功能,一定要趣选择插管至出血动脉。⑤栓塞前要了解对侧肾功能,若对侧肾功能差,行栓塞止血治疗要谨慎,甚至放弃治疗。⑥应选用非离子造影剂以减少对肾功能的损害。⑦根据出血的血管大小选择栓塞剂,最好使用明胶海绵颗粒或明胶海绵条,只有在使用SP导管插管至肾段动脉小分支时才用PVA。⑧全肾栓塞要慎之又慎。�
超选择肾动脉栓塞治疗PCNL术后肾出血的并发症少、安全、止血快、创伤小、方法简便,经随访观察,疗效确切,对最大限度的保留患者肾功能有重要的临床意义,可作为PCNL术后肾出血的首选治疗方法。
参考文献�
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[2]Gremmo E,Ballanger P,Dore B,et al.Hemorrhagic complications during percutaneous nephrolithotomy.Retrospective studies of 772 cases.Prog Urol,1999,9(3):460.�
[3]汪金荣,何乐业,蒋先镇,等.微创经皮肾镜取石术后大出血的介入治疗[J].中国内镜杂志,2008,14(1):22-23.�
[4]王家平,闫东,袁曙光,等.超选择性肾动脉栓塞的临床应用[J].实用放射学杂志,2003,(5):80-84.�
