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【摘要】 目的 探讨如何提高对婴幼儿先心病合并肺炎的救治水平以及降低先心病肺炎的病死率。方法 总结分析33例收住本院PICU婴幼儿先天性心脏病合并肺炎的病例。结果 33例婴幼儿先天性心脏病合并肺炎患儿中先心病中以左向右分流居多，占91．00%，经过镇静、抗炎、强心、利尿、扩血管、机械通气、限制液体入量等综合治疗，其中12例治愈出院，占36．00%，6例院内死亡，7例病情严重放弃治疗，放弃与死亡占39．00%，死亡原因均为心力衰竭难以控制。结论 先心病的婴幼儿患肺炎的临床症状、体征与感染程度不一致，且心力衰竭出现早、易反复并难以控制，病死率高，如果未能早期手术治疗，镇静、抗炎、强心、利尿、扩血管、机械通气、限制液体入量等综合治疗措施仍是降低婴幼儿先心病肺炎病死率的有效方法。�
【关键词】先天性心脏病（先心病）；肺炎；婴幼儿
据文献报道[1]，先心病合并肺炎者病死率高达27．70%，约占PICU内死亡总数的1/4，是PICU内婴幼儿死亡的首要原因。因此，努力提高先心病合并肺炎患儿的救治水平已成为降低婴幼儿病死率的重要环节。本文总结2003年以来收住江门市中心医院PICU的婴幼儿先心病合并肺炎33例，并对诊治中的问题做一分析。�
1 临床资料�
1．1 一般资料 33例先心病合并肺炎患儿当中，男25例，女8例，平均年龄8．42个月(14 d~3岁)，其中160次/min者20例，有8例虽然心率不快，但有明显心脏增大、浮肿、气促等心功能不全表现，其中1例入院时心率缓慢，并有休克表现。临床诊断心力衰竭患儿当中，X线或心电图示心脏明显增大者22例。经彩超检查确定诊断者左向右分流占91．00%，有不同程度的肺动脉高压占64．00%。�
1．4 治疗措施及转归。所有患儿在院外均未予给地高辛口服治疗，对入院时即有心力衰竭的患儿给予西地兰、多巴胺酚丁胺等强心剂强心，速尿利尿，部分患儿使用酚妥拉明、卡托普利等血管扩张剂，限制每日液体入量在60～80 ml/（kg•d）以下，静脉补液用输液泵24 h均匀滴入。其他支持疗法包括：氧疗、镇静、机械通气（经鼻持续呼吸道正压通气（NCPAP）或者成比例辅助通气（PAV）等纠正呼吸衰衰、纠正离子紊乱、输注丙种球蛋白等。所有患儿均给予抗炎治疗，初期根据经验使用抗生素，痰培养结果出来后根据病原体的药敏试验选择相应的抗生素治疗。经以上综合治疗后其中有12例患儿肺炎治愈出院，占36．00%，但是仍有6例院内死亡，7例因病情严重放弃治疗。放弃与死亡者占39．00%，均有重度肺动脉高压和难以控制的心力衰竭。住院1 h~21 d。死亡主要原因是心力衰竭难以控制，导致呼吸功能下降及多脏器衰竭。有1例患儿入院时即心率缓慢并心源性休克经抢救无效死亡，有2例是住院当中病情一度缓解后复又加重，经抢救无效死亡。�
2 讨论�
2．1 减少先心病患儿的出生率方面以及先心病早期手术方面存在的问题。尽管胎儿期心脏彩超检查能够在我国大中等城市普遍开展，有效地减少先心病患儿的出生率，但是由于有相当一部分家属对胎儿期心脏彩超检查认识不足或者不具备检查条件，故未能进行检查。从笔者的统计结果来看，我科收治的33例先心病合并肺炎患儿当中，有30例未作胎儿期心脏彩超检查，占91%，其中24例来自农村或者外来务工人员，均未作多胎儿期心脏彩超检查。因此孕期保健中，不管是城市还是农村、不管是当地居民还是外来务工人员，普及胎儿期心脏彩超检查显得尤为重要。�
先心病目前治疗的主要方法仍是外科手术，约90%的先心病患儿可望通过早期外科手术获得根治，能和正常儿童一样生长、发育、生活及工作，部分病例可用姑息治疗、介入治疗等改善生存质量[2]。本文报道院内死亡的6例病例以及病情严重放弃治疗的7例，其家属不知道目前我国可以很早期外科手术治疗先天性心脏病或者是知道但是因为经济原因未能进行，这方面有望加强宣传力度以及全民医疗保险来解决。�
2．2 婴幼儿先心病肺炎抗生素的使用。先心病的肺炎易迁延反复发作，故根据经验使用抗生素未能满足临床要求。本文统计的病例中痰培养结果示：G�-杆菌大多数为耐药细菌,其中大部分产β-内酰胺酶的铜绿假单胞菌仅对亚胺培南/西司他丁、丁胺卡那有较高的敏感性；G+球菌对头孢噻吩、庆大霉素、红霉素、环丙沙星耐药率已超过80%,而对利福平比较敏感,对万古霉素敏感。因此笔者认为入院后早期、多次的痰培养与病原体的药敏试验有助于临床合理、有效使用抗生素。�
2．3 婴幼儿先心病肺炎的机械通气治疗。婴幼儿先心病合并肺炎时临床症状多且重，容易出现呼吸衰竭，因此呼吸机支持治疗是一个很重要的手段。不需要气管插管者，NCPAP是一个较好的通气模式，适当的CPAP能够最大程度的解除先心病肺炎患儿的小呼吸道闭塞，使萎陷的肺泡重新开放，增大弥散面积，缓解小呼吸道黏膜水肿，改善弥散功能，使通气/血流比值趋于合理，缓解低氧血症、高碳酸血症；同时应用适当的CPAP给胸腔一定正压，使呼吸道压和胸内压增加，减少呼吸功，降低心脏跨壁压(跨壁压=心室内压-胸腔内压)，降低心脏后负荷，有利于缓解心肌缺血；适当的CPAP也可以使部分中心血容量转入周围静脉系统，使扩张的左室舒张末期容量下降，降低心脏前负荷，有利于改善心力衰竭[3]。NCPAP在婴幼儿先心病肺炎的治疗中具有多重作用，因此当患儿出现呼吸衰竭时极力推荐使用。需要气管插管者，笔者推荐使用成比例辅助通气(PAV)模式，因为它是根据患者瞬时吸气努力的大小、按照既定的比例提供同步的压力支持，从而改善吸气努力与通气支持的关系，使呼吸形式更接近于生理变化，减少人机对抗，降低气道峰值压力正压通气可改善低氧血症和二氧化碳潴留，有效地降低呼吸功，缓解呼吸肌疲劳,从而提高人机的协调性及机械通气的质量[4]。根据上述CPAP的好处，在使用PAV的同时给予适当的PEEP支持以求最佳的治疗效果。�
2．4 先心病肺炎合并心力衰竭的诊治问题。本文中大多数患儿均于生后不久即出现症状，而且多次患肺炎，说明这些患儿分流量较大，对于这些患儿，一旦诊断明确即应进行长期地高辛治疗，必要时辅以利尿剂。对于分流量较大者，或内科控制心力衰竭难以奏效者，则应进行估息或根治手术[5]，否则心力衰竭难以控制或容易反复肺部感染，肺部感染不仅可以引起心肌损害，还使原本较高的肺循环阻力进一步增加，右心负荷进一步加重，使心力衰竭难以控制而失去手术机会。本文统计的病例中放弃与死亡者占39．00%，均有重度肺动脉高压，心力衰竭难以控制。笔者认为，先心病合并肺炎时，临床医生千万不能把临床症状归于肺炎，片面强调抗生素的使用，却忽略了强心措施，结果愈治愈重。由于心力衰竭的存在可导致肺水肿、肺瘀血或使通气/血流比值失调，导致肺功能有明显下降甚至呼吸衰竭，如果把呼吸症状加重仅仅当作炎症加重，可能会导致错误的治疗。本文中较多患儿在院外抗炎治疗，不注重抗心力衰竭，有些患儿来时心力衰竭已较重，失去抢救机会。此外，不能以心率快慢来判断有无心力衰竭，某些先心病合并心力衰竭时并无明显心率增快。先心病合并肺炎心力衰竭时的一般规律是在心功代偿期或心力衰竭前期发绀、呼吸困难、烦躁不安、心率快、肺部�音多，此时即应给氧、镇静，如仍不好转或出现肝大和/或水肿即合并心力衰竭者应立即用速效洋地黄、利尿剂及血管活性药。而心力衰竭失代偿期或终末期心率可不快或减慢，肝大显著；某些患者则由于长期充血性心力衰竭以心脏肥厚为主要代偿方式，对儿茶酚胺敏感性下降，使心率可以不快，这些患儿心力衰竭往往难以逆转，预后严重。治疗心力衰竭可使用镇静、强心、利尿、扩血管、限制每天入液量等综合措施。急性期治疗当中严格控制液体入量尤为重要，限制每天液量在60～80 ml/（kg•d）以下，静脉补液最好用输液泵24 h均匀滴入，否则可加重心力衰竭、肺水肿；慢性期可长期使用地高辛治疗，必要时辅以利尿剂、血管扩张剂口服。�
先天性心脏病的婴幼儿患肺炎的临床症状、体征与感染程度不一致，且心力衰竭出现早、易反复并难以控制，病死率高。减少先心病患儿的出生率以及早期手术治疗先心病是减少先心病肺炎的病死率的重要手段，如果未能早期手术治疗，镇静、抗炎、强心、利尿、扩血管、机械通气、限制液体入量等综合治疗措施仍是降低婴幼儿先心病肺炎病死率的有效方法。�
参考文献
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［2］ 田伟忱.先天性心脏病治疗现状及进展.黑龙江医学，2004,28(10):731-733.�
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［4］ Schulze A,Rieger-Fackeldey E,Gerhardt T,et al.Randomized crossover comparison of proportional assist ventilation and patient-triggered ventilation in extremely low birth weight infants with evolving chronic lung disease.Neonatology,2007,92(1):1-7.�
［5］ 顾虹.先天性心脏病的临床及诊治进展.临床儿科杂志,2007,25(10):876-880.
