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[摘要] 目的探讨椎弓根螺钉复位内固定、椎间植骨融合治疗腰椎滑脱症的疗效。方法 对38例腰椎滑脱症患者采用椎弓根螺钉复位内固定、椎间植骨融合术,通过随访进行疗效评定。结果38例随访1～3年,参照(JOA)评分系统,术前术后有显著性差异。所有患者椎体间植骨均融合良好,复位无丢失,内固定未见松动、断裂。结论椎弓根螺钉复位内固定、椎间植骨融合术治疗腰椎滑脱症,临床效果满意,植骨融合率高,是一种治疗腰椎滑脱症较为理想的术式。
[关键词] 腰椎滑脱; 椎管减压; 椎间融合器; 椎弓根螺钉系统
[中图分类号] R681.5 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2010)07-115-02
腰椎滑脱是临床常见病、多发病,主要症状为下腰痛或下肢根性疼痛和间歇性跛行。在人群中发病率约为5%,需要手术者又占5%左右,数量相当大[1,2]。随着内固定技术的不断发展,近年来,椎弓根钉内固定系统结合Cage椎间植骨融合已经成为治疗腰椎滑脱的首选术式[3]。2004年2月～2009年6月,我科对38例腰椎滑脱症患者采用椎弓根螺钉复位内固定、椎间植骨融合术治疗,取得满意疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者38例,男29例,女9例;年龄45～66岁,平均年龄52.6岁;病程3～14 年,平均7年。峡部裂29例,退变性滑脱9例。L4滑脱14例,L5滑脱24例。患者均摄正侧位、双斜位及过伸、过屈侧位X线片及CT检查。25例患者术前CT检查均有不同程度的关节突内聚、椎板增厚、黄韧带肥厚和椎间盘突出等征像;术前X线片均有椎间隙狭窄的表现。根据Meyerding分类方法,Ⅰ°滑脱8例,Ⅱ°滑脱25例,Ⅲ°滑脱5例。所有患者均经正规非手术治疗无效,有顽固性或反复性下腰痛,有单侧或双侧下肢放射性痛。38例患者都进行了门诊复查,随诊时间为1～3年,平均为15个月。25例患者均于术后1周、3个月、6个月、12个月摄腰椎正侧位片,观察术前、术后椎间隙高度的变化、融合器的位置及椎间融合情况。
1.2 材料
内植物椎弓根螺钉系统及钛合金椎间融合器(Cage)均由山东威高骨科材料有限公司提供。
1.3 手术方法
患者均采用俯卧位,持续插管全麻,取L3～S1后正中切口,暴露相应小关节突,在C型臂X线机定位下,于融合界面椎体椎弓根内植入4~6枚椎弓根钉,安装钉棒系统,暂不复位内固定,行后路减压,去除上位的椎板下缘及下关节突,必要时也可去除显露节段的上关节突的内侧部分。牵开硬膜及神经根,作椎间盘的切除。先用神经剥离器探明椎间隙的上下两端,再用尖刀片在纤维环后方开一个矩形口,用髓核钳及椎间盘刮匙进行椎间盘的切除,绞刀处理上下终板,直至刮出新鲜创面出血为止,轻度撑开椎间隙后植入椎间融合器(椎间融合器内填塞并且压紧部分自体骨与同种异体骨),安装椎弓根螺钉系统各附件,预弯连接杆至15°左右以保持生理前曲,利用螺钉提拉杆提拉复位,同时利用椎弓根螺钉行椎间隙加压,后锁紧各附件,Ⅲ°滑脱并不强求复位效果。C型臂机下观察各椎弓根螺钉及椎间融合器的位置及深度。
1.4 术后处理
术后均常规抗炎、脱水和激素治疗,3d后激素减半,继续使用2～3d后停用; 常规使用抗生素5～7d;辅以神经营养药物治疗。术后48h拔除负压引流管。术后1周开始腰背肌功能训练,术后1个月在定做硬质背心保护下下床活动。术后10d切口拆线出院。
2 结果
2.1 判定依据
参照日本骨科协会下腰痛(JOA)评分系统[4],满分为29分(其中3 项客观症状为9分,3项临床体征为6分,7项日常活动为14分)。好转率(RIS)=(随访分-术前分)/(29-术前分)×100%。RIS≥75%为优;50% ≤RIS 3.4 术中出血问题
在我们的手术操作中,发现在去除椎板探查相应节段的神经根时易致术中出血,并且出血量较大,很容易失去手术视野,此时必须由助手快速吸引保持术野清晰,运用双极电凝止血,如果止血效果欠佳可以用明胶海绵及脑棉填塞压迫止血,从而便于手术的操作。我们初步分析术中出血较大的原因考虑为:椎体滑脱后牵拉相应节段的椎管内静脉丛,可以致静脉丛紧张度增加,在术中更加易于破损出血。
[参考文献]
[1] 贾连顺,袁文,倪斌,等. 腰椎退变性滑脱的病理变化及诊断与治疗[J]. 中国矫形外科杂志,1998,6(5):485-487.
[2] Sears W. Posterior lumbar interbody fusion for degenerative spondylolisthesis:retoration of sagittal balance using insert-and- rotate interbody spacers[J]. The Spine Journal,2005,5(2):170-179.
[3] Chen SH,Mo Lin R,Chen HH,et al. Biomechanical effects ofpolyaxial pedicle screw fixation on the lumbosacral segments with an anterior interbody cage support[J]. BMC Musculoskelet Disord,2007,10(8):28.
[4] Weiner BK,Fraser RD,Peierson M. Spinous process osteotomies to facilitate lamar decompressive surger[J]. Spine,1999,24(1):62-66.
[5] 范顺武,方向前,张宏军,等. 椎间隙撑开在腰椎滑脱症复位和融合中的应用价值[J]. 中华骨科杂志,2006,22(6):105.
[6] Fischgrund JS. The argument for instrumented decompressive posterolateral fusion for patients with degenerative spondylolisthesis and spinal stenosis[J]. Spine,2004,29(2):173-174.
[7] Martin BI,Mirza SK,Comstock BA. Reoperation rates following lumbar spine surgery and the influence of spinal fusion procedures[J]. Spine,2007, 32(3):382-387.
[8] Fogel GR,Toohey JS,Neidre A,et al. Is one cage enough in posterior lumbar interbody fusion:a comparison of unilateral single cage interbody fusion to bilateral cages[J]. J Spinal Disord Tech,2007,20(1):60-65.
(收稿日期:2009-12-07)
