【www.zhangdahai.com--护士节征文稿】
文章编号：1005-619X（2007）08-0464-02 壶腹部肿瘤临床少见，尸检发生率0.2％[1]，手术创伤大，手术复杂且时间长，作者最近对1例壶腹部癌术后患者的近期疗效进行观察，对其护理过程进行跟踪调查，报道如下。
1 临床观察
1.1 一般资料。患者女，74岁。中上腹间歇性隐涨1年，伴进行性消瘦，加重伴皮肤、巩膜进行性黄染3周，无畏寒发热，否认胆石症、糖尿病及胰腺炎。
1.2 辅助检查。B超、CT显示胆总管、肝总管、肝内胆管扩张，胆囊体积增大，十二指肠肠壁厚度较大，可见肿块影，考虑壶腹部癌。
1.3 治疗过程。半年前经胃镜、B超、CT显示十二指肠梗阻，肠壁粘膜光滑，降段肠壁增厚，胃镜过梗阻狭窄处，腔内未见异物，患者拒绝剖腹探查，行十二指肠支架置入术后出院，半年后再次入院，行PTCD引流术1周后行胰头、十二指肠切除术，胆囊切除术，胰、胆、胃空肠Roux-en-Y吻合术，消化道重建术。
2 结果
2.1 手术及病程结果。手术经剖腹探查、胆囊切除、游离胃窦部、分离胰头、游离十二指肠升部，逐将胃窦、远段胆总管、十二指肠、胰头、近段15cm空肠一并切除，重建消化道，手术顺利，手术时间9h 30min，出血量400ml，术后标本解剖，沿十二指肠外侧壁切开肠腔，见十二指肠乳头部及胰头部一肿瘤约5.0cm,表面粗糙，术后在内分泌科医师的协助下，以胰岛素控制血糖，术后4周病情稳定出院。
2.2 病理结果。壶腹周围中分化腺癌侵及全层胃、十二指肠，胰腺断端未见癌累及，胰管断端见癌累及，慢性胆囊炎，8组淋巴结见癌转移1\1。
3 护理
3.1 患者术后麻醉清醒被送入重症监护室，这时患者身上带有多根引流管、导尿管，多道微泵，心电监护仪等，生命体征不平稳且没有任何自理能力，护士严格执行医嘱，严密观察生命体征以及心、肺功能情况，每15～30min对心电、血压、呼吸功能进行监测，边操作边观察引流管、腹部敷料处是否有出血，各个管道衔接是否牢固、通畅，患者行锁骨下静脉置管术，对于每天同时进入的不同液体，护士都做了合理安排，根据药物的性质调整好不同滴数，认真记录24h出入量，此患者术后两天生命体征平稳，转入普通病房。
3.2 血糖控制。患者胰头切除、胰体尾部功能尚未恢复，因此血糖管理是影响患者术后生存的重要因素，患者术后给予生理盐水60ml，胰岛素60u，以2ml/h泵入，每两小时测血糖1次，观察数值变化，这期间患者血糖值升高时，胰岛素泵入的速度及时给予了调节，术后7天改为每6h测血糖1次，胰岛素改为早8u午6u晚6u，三餐前ih，术后血糖峰值19.3mmol/L，绝大多数时间血糖维持在6～10mmol/L，未发生电解质紊乱。
3.3 预防控制感染。护士操作前要进行洗手，患者恢复期及早撤离各种插管，减少医源性感染，房间通风2次/d，保持室内空气新鲜，物品每日用消毒剂擦拭，术后1周内给予每天雾化吸入1次，按时翻身、扣背，并教会家属正确的扣背方法，及时清理呼吸道分泌物，预防肺部感染。每次翻身前首先要固定好各个管道，避免衔接脱落，导致空气栓塞或出血[2]，每日更换引流袋1次，做好会阴护理，预防尿路感染，此患者术后有一引流处伤口出现感染，经清创伤口愈合良好，经事后分析，感染与换药间隔时间或拔管时间有关，其它未出现感染灶。
3.4 心理干预。
3.4.1 手术患者不同阶段有不同的心理需求，本例患者在手术前认为自己高龄，考虑手术的危险性，对治疗持消极态度，对是否手术迟疑不定，这时护士除讲解各种治疗操作的意义外，还协助医生耐心的讲解手术治疗的利和弊，克服患者的焦虑心理，帮助其及早做出决定，争取手术时机，延长生命，提高了患者的生活质量。
3.4.2 麻醉清醒后，患者最想知道的是手术是否成功，护士及时地告诉了患者手术非常成功，各项指标都很平稳，术后一些不适会逐渐好转，让其不要担心。在重症监护期间，患者没有自理能力，又无法见到亲人，对护士提供的生活护理比如卫生、排泄等会感到不安，此患者表现出烦躁，不配合，多次向医生要求离开重症监护室。这时护士及时地提供所有的自理需要，还注重在语言上给予心理关爱与疏导，并安排1名家属穿隔离衣进来探望，安慰说服患者，使患者的孤独、忧虑感得以缓解，以良好的心态积极配合治疗。
3.4.3 患者转入普通病房后，开始担心身体的恢复和今后的生活质量，对什么时间能排气、残胰功能的恢复、日后是否要长期依赖胰岛素等问题产生顾虑，加之患者有饥饿感又不能进食，表现出担忧和急燥情绪。这期间护士及时给予积极的引导，向患者解释由于消化道进行了重组加之患者高龄，肠蠕动恢复的要慢一些，使患者对今后的身体恢复有了信心，并鼓励、协助患者在未下床前做坐位及下肢被动锻炼。本例患者术后第6天进行床边坐，床边站立，开始排气，进全流质饮食，第7天进行床边活动，3个月残胰功能恢复，胰岛素治疗停止。
3.4.4 辅助教育。患者出院后能否进行血糖自我监测和保持血糖稳定是患者生存质量的保证，患者家属在护士的指导下，根据患者的医疗保健条件，术后3周购置了胰岛素笔芯，采用的是可换位采血的血糖仪测试方法(AST)[3]，患者在院期间护士对其家属进行反复耐心的讲解，并进行操作演练，使患者家属在患者出院前完全掌握了血糖检测和胰岛素的使用方法，消除了患者本人的顾虑，对胰岛素的治疗也开始慢慢接受，出院后胰岛素治疗得到了很好的衔接，这为日后患者血糖保持稳定以及生存质量的改善打下了良好基础。
4 讨论
4.1 壶腹部肿瘤手术远期疗效不好，结合本病例，由于患病初期影像学检查对肿瘤诊断的不确定，患者又过多的考虑自己年事已高，放弃了手术治疗，采用了支架置入术的姑息治疗的方法，进而丧失了最佳手术时机，导致肿瘤进一步发展，引发梗阻性黄疸，肿瘤侵及下腔静脉、肠系膜上腔静脉并有广泛的炎性粘连，加大了日后肿瘤摘除的困难和手术的危险性。
4.2 手术成功的摘除肿瘤，护士科学、精心的护理，患者的生命才得以保障，在患者生命得到保障的同时帮助指导支持教育他们学会自我护理[4]，才能使他们的治疗得到很好延续，生命质量得以提高。此外患者出院后，还会出现许多问题，比如此患者出现低蛋白引发的水肿等，这时家属的关心和良好的社区医疗保健也是保证患者生活质量的关键环节。
参考文献
1彭承宏，程东峰，陶宗元，丁家增，杨卫平，周光文，张圣道，李宏为.全胰切除术后治疗壶腹部癌合并胰结石的近期疗效初探[J].中国实用外科杂志，2005，25(4)：238
2李允美，郭兆香，张德玲.运用有意注意提高ICU护士的病情观察能力[J].中国实用护理杂志，2005，21(5)：66
3张一波.糖尿病患者的自我血糖监测[J].中华护理杂志，2006，41(2):190
4芦桂芝,李丽,曲晓菊.Orem自理模式在肝脏移植术后护理中的应用[J].中国实用护理杂志，2005，21(5)：44
（收稿日期：2007-01-24）
