【www.zhangdahai.com--护士节征文稿】
【摘要】 在新形势下，对医疗机构的病案复印工作和病案管理工作又提出一个新的课题和要求，怎样才能顺应新形势，为患者和社会各方提供优质、高效的病案复印服务。 【关键词】 病案;复印
病案是医务人员记录疾病诊疗过程的文件，它客观、完整、连续地记录患者的病情变化及诊疗经过，是临床进行科学诊断治疗的基础资料，也是医学科学的档案资料。它不仅在医疗，科研教学、医疗统计的过程中具有重要作用，也是处理医疗纠纷、伤残鉴定、健康保险、重症评定、交通事故及司法办案等的法律依据。长期以来，病案完成后，直接由医院保管、储存，患者不得翻阅和摘抄。随着医疗卫生改革的不断深化和信息社会的高速发展,保险行业的兴起，患者法律意识的增强，以及医疗纠纷事件的增多，病案作为法律的重要证据，越来越受到人们的关注，社会各方对它的需求越来越大。为了不断适应信息社会的发展，实现信息社会资源共享，同时也为了让患者拥有更多的知情权，能更好地维护自身的权益，这也是向文明社会发展的必然趋势，2000年9月1日《医疗事故处理条例》实施，条例中明确规定:患方可以复印或者复制病案的相关资料，即病案的客观部分。在这种新的形势下，对医疗机构的病案复印工作和病案管理工作又提出一个新的课题和要求，怎样才能顺应新形势，为患者和社会各方提供优质、高效的病案复印服务，现本人就此谈一下个人在工作中的体会：
1.首先应做好复印病案的宣传工作，《条例》中将患者的病历资料分为客观性病历资料和主观性病历资料，客观性病历资料是客观记载患者病情及检查、治疗结果等情况的资料，是可复印的，而主观性病历资料是指记录医务人员对患者病情及治疗进行分析、讨论的主观意识资料，反映医务人员对患者疾病及其诊治情况，实施医疗的主观动机，是不可复印的。医院的管理层应组织全院的医务人员学习该条例，使其对条例规定的内容了然于胸，明确复印内容，这样，医生在书写病历的过程中，会更加仔细、认真。在医院的入院处、护士站等醒目位置应设置宣传栏，让患者知道自己复印病案的目的，以及需要哪些病案内容，这样就会减少患者在病案室复印过程中对工作人员的误解，减少争执和纠纷。
2.应设置一套规范、科学的复印流程。每家医院可根据各自医院的特点设置相应的流程，该流程的设置应遵守国家法律法规的要求，并且最大化的方便患者。复印的流程、需要提交哪些证件都应设置专栏做好宣传工作，每一位工作人员都应该清楚该流程，避免出现各部门不清楚操作流程错误指引，患者或家属多跑路及跑冤枉路的情形出现，避免给患者造成各部门互相推诿，医院管理混乱的印象。
3.《医疗事故处理条例》对病历书写完成的时间及病案回收的时间均有严格的规定，病案是否及时回收、及时上架和首页是否准确录入，都直接影响了复印病案的工作，所以病案人员应严格执行回收、借阅和归档制度，做到病案准确、及时归档。认真做好首页录入工作，确保病案首页信息准确，这样才能及时地检索和抽出所需病历，保证病历复印工作顺利完成。
4.目前国内的许多医院都在推行电子病案管理，但多处于初级阶段，很多医院都不过是将原来的手工完成病案变成了在电脑上完成而已，离真正意义上的电子病案还有很大差距。因为缺乏电子病案的自动纠错功能，因套用模版而出现的拷贝现象非常严重，这样患者复印病历时很有可能出现病案内容与自己病情完全不符的情形，严重影响了医务人员的形象，让患者对病案记录内容的真实性产生质疑，如果原本医患关系就紧张的话，这样矛盾就很有可能升级，甚至导致医疗纠纷的出现。鉴于上述情况，医院应成立病案质量管理部门，加大对病案的质控、监管力度，发现问题及时反馈,针对普遍性问题举办讲座,并定期开展病历竞赛活动，对新毕业医生由病案室进行规范化的病历书写培训和考试，保证病案的高质量，使病案坦然面对来复印的患者及有关部门，发挥病案的信息作用。
参 考 文 献
［1］ 裴柯平，陈涤新，王玲，等.病案管人员如何应对病历公开复印.西南国防医药，2004,14(1)：87.
［2］ 吴文华.病案复印的几点体会.中国病案,2003,4(3)：1516.
