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[摘要] 目的 评价双水平气道正压呼吸机辅助通气治疗重症哮喘的疗效。方法 选择在常规药物治疗基础上行无创机械通气治疗的重症支气管哮喘患者24例为治疗组；同期同样病情单纯采用常规药物治疗的重症支气管哮喘患者25例为对照组。观察通气治疗72h患者的临床症状和血气分析的变化情况。结果 无创机械通气治疗可迅速提高哮喘患者Pao2，并能有效地降低PaCo2，与对照组比较差异具有显著性（P＜0.05）。结论 无创机械通气治疗重症支气管哮喘的疗效满意、安全，值得临床推广。
[关键词] 双水平气道正压通气； 无创机械通气； 呼吸机； 重症支气管哮喘； 呼吸衰竭
[中图分类号] R562.25 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2009）13-130-02
哮喘的发病率近年多呈上升趋势，其严重病例也较多，急性重症哮喘已成为呼吸科的常见急症之一。重症哮喘治疗除及时给予糖皮质激素、β2受体激动剂、茶碱等外，还应给予有效氧疗，补充足量液体，纠正水、电解质和酸碱失衡。其中也有少数患者的病情仍继续加重，需要辅以机械通气治疗[1]。我科自2003年1月～2008年3月对24例重症哮喘患者进行无创正压通气治疗，效果良好，现报道如下。
1 材料与方法
1.1 对象
49例患者均符合2003年支气管哮喘防治指南的重症哮喘诊断标准[1]。所有患者随机分为治疗组和对照组，治疗组24例，男13例，女11例；年龄24～60岁，平均（40±17.1）岁，合并慢性阻塞性肺病患者3例；对照组25例，男15例，女10例；年龄20～63岁，平均（41±19.6）岁，合并慢性阻塞性肺病患者2例。
1.2 治疗方法
所有患者均行影像学检查，排除气胸、心源性哮喘和其他疾病引起的呼吸困难。两组病例均给予常规治疗，包括抗感染，氧疗，全身应用糖皮质激素（第1～2天甲强龙160～240mg/d，第3天酌情减量），雾化吸入布地奈德、博利康尼、氨茶碱、祛痰、补液及纠正电解质酸碱紊乱等。对照组给予鼻导管氧疗，氧流量为1～3L/min。治疗组双水平气道正压（BiPAP）呼吸机辅助通气，采用美国伟康公司生产的BiPAP synchrony呼吸机。设定S/T模式，吸气压力（IPAP）起始设置为8～10cmH2O。根据病情给予每3～5min上调1～2cmH2O，最高不超过20cmH2O，呼气压力（EPAP）3～5cmH2O，呼吸频率12～16次/ min。选择大小合适的硅胶垫面罩，用软帽固定。氧流量为3～5L/min，持续治疗72h，患者于咳痰、饮水、进食及雾化吸入药物时卸除面罩，给予鼻导管氧疗，每次卸除面罩时间不超过30min。72h后根据病情间断应用。
1.3 观察指标
记录治疗前和治疗后12h、24h、72h动脉血气分析（PH值、Pao2、PaCo2）、呼吸频率（R）、心率及意识状态。
1.4 统计学处理
应用SPSS11.0统计软件，数据结果用（χ±s）表示，两组间比较采用t检验，P 2于治疗后12h两组无显著性差异，治疗后24h、72h两组有显著性差异（P＜0.05），治疗组均明显改善，对照组改善轻微，结果见表1。于治疗后12h、24h、72h治疗组Pao2明显升高，对照组改善轻微，两组有显著性差异（P＜0.05）。治疗72h后治疗组患者呼吸频率和心率减慢，心率降至100次/min以下，对照组患者心率仍100次/ min以上。治疗组12例嗜睡及5例意识模糊者中15例神志转清，2例仍嗜睡。对照组14例嗜睡者中8例意识转清，3例无改善，3例意识障碍加重，改用BiPAP呼吸机辅助通气治疗。
3 讨论
哮喘的发病率近年多呈上升趋势，重症哮喘如果不及时治疗，短期内病死率极高，药物治疗效果极不理想，及时使用呼吸机非常重要[2]。采用有创呼吸机治疗是行之有效的，但存在插管及呼吸机相关的并发症发生，特别是呼吸机相关性肺炎发生的可能。在常规药物治疗的基础上应用BiPAP无创机械通气治疗，一方面通过正压通气帮助患者克服气道高阻力，减少呼吸功消耗，降低耗氧量及Co2产生量；另一方面通过提供外加PEEP来对抗内源性PEEP，改善通气和通气/血流比例失调，增加肺氧合，排除Co2。
本研究结果表明，BiPAP可迅速提高哮喘患者Pao2，并能有效地降低PaCo2，改善缺氧与二氧化碳潴留和呼吸困难等临床症状，与对照组比较有显著性差异（P＜0.05）；通过血氧监测可发现上机后血氧分压一般改善较快，但PaCo2 的下降一般有个过程。本组患者于治疗后24h才明显下降，与文献报道相似[4]。通气过程中有不同程度的腹胀、咽干、局部压迫感等不适，可耐受而不影响行无创通气治疗，未发现呕吐、气胸、纵隔气肿、吸入性肺炎等严重并发症，故其疗效可靠而安全，明显优于对照组，与文献的报道相似[3]。
通过用BiPAP通气治疗重症哮喘，我们体会到：意识清醒患者在开始使用呼吸机时对面罩和管道内的气流均有不适感，导致初始配合不佳。通过医生对患者的教育，最终大多数患者能较好的配合呼吸机；患者文化水平越高，耐受性越好；医生在患者刚使用呼吸机半小时内根据患者情况及时调整呼吸机参数，使较短时间内符合患者的呼吸生理状态，更容易获得成功；压力支持要由低到高，逐渐升高，便于患者接受和适应；通过血气监测，逐步加大IPAP（本组加到20cmH2O），能够有效改善通气，以及改善通气后患者的意识等方面明显好转；面罩优于鼻罩，面罩下加用医用纱布口罩改制的软垫可明显减轻对面部的压迫。BiPAP通气的缺点：加温加湿不充分；不利于气道分泌物的排出；面罩压迫不适、口咽干燥、眼睑水肿、胃胀气等；因为无创呼吸机与患者之间没有密闭的人工气道相连接，BiPAP无法对危重患者提供有效的气道管理，最大IPAP对大多数呼吸衰竭患者只能起辅助通气作用而不能替代患者的自主呼吸，故 BiPAP通气不能完全替代有创机械通气，病情仍然恶化的患者则应及时改用有创通气。
[参考文献]
[1] 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 支气管哮喘防治指导（支气管哮喘的定义、诊断、治疗及教育和管理方案）[J]. 中华结核和呼吸杂志，2003，26（3）：132-138.
[2] 张爱莉，龙威，邓星奇，等. 危重支气管哮喘机械通气治疗体会[J]. 中国呼吸与危重监护杂志，2003，2：242.
[3] 江涛，熊慧君，陈虹，等. 无创双水平正压通气治疗急性重症哮喘64例临床分析[J]. 第三军医大学学报，2006，28（4）：348-350.
[4] 卿艳华. BiPAP无创机械通气治疗20例重症支气管哮喘[J]. 中国现代医生，2007，45（12）：64-65.
（收稿日期：2008-11-23）
