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【摘要】目的探讨高血压脑出血微创颅内血肿清除术后的护理方法。方法对46例高血压性脑出血患者采用微创颅内血肿清除术,术后密切观察病情,加强基础护理,做好穿刺引流管制,预防各种并发症,并进行康复指导。结果术后存活40例(86.96%),自动出院2例(4.35%),死亡4例(8.71%)。对存活的患者进行3个月随访,完全恢复自理15例(37.50%),部分生活可自理23例(57.50%),卧床但意识清楚2例(10.00%)。结论通过精心的术后护理,对于提高微创颅内血肿清除术的疗效和患者的生活质量具有重要意义。
【关键词】脑出血;微创颅内血肿清除术;护理
高血压性脑出血严重威胁着人类的健康和生命安全以及生活质量,应用微创颅内血肿清除术不仅创伤小、血肿清除效果好,而且意识恢复早,发生肺部感染和尿路感染等并发症也明显减少,疗效满意。现将笔者对高血压脑出血患者进行微创颅内血肿清除术后护理的体会报道如下。
1资料与方法
1.1临床资料选择2007年11月至2008年10月本院收治的高血压脑出血患者46例,其中男29例,女17例;年龄38~76岁,平均(49.2±6.5)岁;入院时昏迷22例,嗜睡5例,偏瘫32例,失语10例;出血部位:基底节23例,丘脑11例,皮层下7例,硬脑膜下5例,脑出血破入脑室者6例;出血量按田氏公式计算,90ml者3例。所有病例均于发病后2~72h内行微创颅内血肿清除术。术后存活40例(86.96%),自动出院2例(4.35%),死亡4例(8.71%)。对存活的患者进行3个月随访,完全恢复自理15例(37.50%),部分生活可自理23例(57.50%),卧床但意识清楚2例(10.00%)。
1.2手术方法患者取平卧位,将头部适当抬高,暴露患侧。采用YLl颅内血肿粉碎穿刺针,将头颅CT测量定位点作为靶点,根据CT提示血肿部位的深浅、大小、形态选择适当长度的穿刺针。2%碘酊消毒,75%乙醇彻底脱碘,铺无菌洞巾,2%利多卡因局部麻醉,电钻连接穿刺针钻透头皮、颅骨后取下电钻,再将穿刺针缓慢推入血肿中心,提出针芯,可见液态血性引流物流出,上盖帽,侧孔连接引流管、无菌引流袋。先经引流管缓慢抽出液态及半固态血凝块,然后用生理盐水3~5ml加2万U尿激酶经粉碎器快速推注,破碎血肿后引出。反复上述操作2~3次,最后注射尿激酶加生理盐水后夹闭引流管,2~4h后开放。动态复查CT,当血肿清除80%~90%即可拔管。
2护理体会
2.1病情观察术后患者取平卧位,头部抬高15°~30°并保持头偏向一侧,防止误吸,保持呼吸道通畅,吸氧,行心电监护,密切观察患者神志、瞳孔及生命体征变化,注意肢体运动情况。心电监护每30min测呼吸、脉搏、血压1次,4h测体温1次。血压调控在l60~l10/l00~80mmHg,防止血压过高加重意识障碍、烦躁、呕吐,导致颅内再出血;血压偏低引起脑血流灌注不足而加重缺氧、脑水肿。常规头部置冰帽,减轻脑水肿。动态观察患者意识、瞳孔变化,30min记录1次,凡意识障碍加重、双侧瞳孔不等大、瞳孔对光反应减弱或消失、心动过缓、呼吸节律与频率改变、持续高热及术后血压再度升高等,均提示有再出血及脑疝发生的可能,应及时通知医生并给予相应处理。肢体功能障碍程度与病情轻重有直接关系,如随着病程的延长出现继发性偏瘫或轻瘫进行性加重,可能有颅内再出血或引流不畅。
2.2基础护理保持床单清洁、干燥、无碎屑、平整。定时给患者翻身,动作要缓慢,头部尽量避免转动。口腔护理2次/d,预防口腔炎及霉菌感染。术后给予留置尿管,会阴擦洗,使用生理盐水100ml+庆大霉素16万U冲洗膀胱2次/d。饮食宜进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化的饮食,并且在饭后按摩腹部,帮助其胃肠蠕动。昏迷患者鼻饲流质供应营养,宜现配现用,少量多次,鼻饲前吸痰,鼻饲后30min内避免吸痰,防止恶心呕吐。每次行鼻饲后应用温开水50ml冲洗鼻饲管,保持其通畅。
2.3穿刺引流的护理①严格观察引流的液量、颜色,术后引流袋内的血液颜色多为淡红色,如果突然有鲜红色的液体引出,应考虑有再出血的可能,应立即报告医生进行处理;②引流管应留有足够的长度,一般引流袋放置的高度应与头位在同一水平或低于头颅位置,利于血肿腔内残留积血不断流出,并可防止反流。如脑室引流,一般引流管最高到侧脑室额角的距离为10~15cm,以维持正常脑脊液的压力[3];③保持引流管通畅,至上而下轻轻挤压引流管,1~2次/d,经常检查有无管道扭曲受压及血凝块阻塞等。如发现管腔被血凝块阻塞,按无菌操作原则用4℃生理盐水500ml加肾上腺素2mg冲洗,1~2次/d,每次200~300ml。如阻塞仍未解除,可在严格消毒后用无菌注射器轻轻向外抽吸,适当调整穿刺针以利引流。必要时遵医嘱注入尿激酶2万U,夹闭引流管4h待血凝块液化后,再行引流[4];④对躁动患者加以制动,适当给予镇静剂,防止牵拉及误拔引流管。搬动患者,变换体位时,应有2名以上护士共同完成,先固定好穿刺针,暂时夹闭引流管再搬运,防止逆行感染和引流管脱落;操作完毕后,确认引流管无扭曲、受压、闭塞、脱落后,见引流状态良好,方可离去;⑤保持穿刺针敷料干燥、无污染,每日更换引流袋和无菌纱布1次,严格无菌操作。
2.4并发症的护理①术后再出血。使患者处于安静状态,按医嘱口服镇静药等治疗,必要时约束四肢,防止患者因躁动而导致脱管或血压升高引起再出血。同时术后将血压控制在正常状态或略高于平时血压值,对于顽固性高血压可采取冬眠疗法或静点硝普钠治疗。保持大便通畅,便秘者可使用药物缓泻及低压灌肠,防止因大便干燥用力排便而引起脑出血;②肺部感染。做好口腔护理,定时翻身叩背,鼓励患者咳嗽排痰,保持呼吸道通畅。意识障碍者予鼻饲,发生呕吐予侧卧,防误吸。必要时行气管切开,按气管切开护理,严格无菌操作及消毒隔离;③消化道出血。密切观察血压及腹部情况,观察患者大小便颜色、性质,发现异常及时报告医生给予处理。消化道出血者暂禁食,予持续胃肠减压及冰盐水洗胃或胃内注入冰生理盐水l00ml+去甲肾上腺素4mg。留置胃管者每次注入流质前抽取少许胃液,观察判断有无应激性溃疡的发生。经口进食者避免食用刺激性强的生冷、过热、粗硬的食物;④泌尿系感染。进行导尿和尿管护理时严格无菌技术操作。留置导尿管的患者,每日早晚用0.5%碘伏擦洗尿道口各1次。翻身或进行各种检查时,先夹闭尿管,将引流袋放置床上,避免逆行感染和因牵拉造成尿道损伤。鼓励患者进水每日尿量保持在2500ml左右。保持会阴部清洁卫生,勤换内衣。
2.5康复护理以增强其各项功能为主要目标,正确指导家属操作,既要突出对患肢的功能锻炼,防止瘫痪肢体的肌肉萎缩,也要进行全身肢体的体能锻炼,并辅以针灸、理疗、高压氧治疗等。从床上患肢被动活动为主到下床主动活动,活动次数由少到多,运动量逐渐加大。对于有语言功能障碍者,要循序渐进,重新锻炼其听、说、读、写功能,多与患者交谈。当患者产生恐惧、绝望、烦躁等心理变化时,应针对不同情况耐心做好思想工作,鼓励患者积极配合治疗,稳定其情绪,避免情绪激动,尽早能让其恢复术前的生活环境,以加快其康复。
3讨论
高血压脑出血是高血压病的晚期表现,它是我国中、老年人三大主要致死疾病之一,无论是保守治疗还是开颅手术,其病死率和病残率均较高。微创颅内血肿清除术是在局麻下进行,采用穿刺针作钻头,用电钻作动力,整个治疗过程中患者头部仅受外径为3mm的特种穿刺针一次性针道损伤,具有痛苦少、创伤小、部位定位准确、危险性低等优点,可以使高血压脑出血的治愈率明显提高,死残率显著下降。笔者体会到,在术后加强基础护理,密切观察病情,尤其是意识状态、血压、呼吸、瞳孔的突然变化往往提示病情的变化,同时加强微创引流的护理,积极防治并发症,是治疗取得成功的基础和保证。通过精心的临床护理和康复指导,对于缩短病程,减少费用,降低病死率和致残率,提高生存率和生活质量具有重要的意义。
