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【摘要】目的：通过对1 199例脑梗死患者出院后随访，了解他们身体康复情况，作有效的康复指导，以达到功能恢复，提高生活质量为目的。方法：对我院2006年6月1日～2008年6月1日1 199例脑梗死出院患者7～14 d内电话随访，设计一个脑梗死患者电话随访表格，随访表格以评分的方式对病人情况进行评估，在10分以上可继续保留电话电话随访。结果：分值在10分（含10分）的患者549例，随访部及神经内科的护理人员上门随访，帮助患者解决心理问题410例，进行日常生活能力指导及对患者或家属进行康复知识的指导499例，及时发现患者病情变化，回医院就诊的患者有48例。结论：通过电话随访及上门随访直接指导脑梗死患者功能锻炼，使他们“不仅活着，还要活得更好，活动质量更高”。通过多方面对出院患者有效的随访指导，有助于良好的护患关系的发展。所以在电话随访的基础上选择性进行上门随访是一个医院护理向社区护理的过渡阶段，是一个值得推广的做法。
【关键词】脑梗死;随访;对策
电话随访是这些很经济实惠的回访方法，能有助与良好的医护关系和谐发展，维持患者的依从态度，使之继续较好的遵守医嘱。还可以延长患者的接受医疗顾问的时间，使患者和医院双方均收益。但在脑中风的患者中，电话随访可以解决患者对药物服用、情感需要等方面的问题，但对于物质设施支持和康复中日常生活能力训练的需求不能满足[1]。
1对象
选择2006年6月1日～2008年6月1日出院、诊断为脑梗死的1 199例患者为随访对象，其中男性患者840例，女性患者349例，年龄41～80岁，平均年龄为66.5岁。
2电话随访过程中碰到的问题分析
电话不能形象传导患者康复的信息。在康复的信息中，很多需要护士对患者及家属的实例操作和培训，患者（或家属）掌握，能独立正确操作，才有利与患者的康复锻炼。这是电话随访不能达到的功能锻炼的指导。
电话随访不能满足照顾患者专业知识的需要。如，在留置导管的病人中，患者（或家属）缺乏观察导管并发症的知识。
电话随访不能有效解决患者重度心理疾患问题。如拒绝服药，由焦虑等引起的睡眠障碍等。
3对策
上述问题都不需要患者住院里治疗，但却需要医护人员帮助解决，才能有利于病人的康复。就这个问题，我们在原来电话随访的基础，结合本院的人力资源情况，通过电话随访中有关于病人服用药物的情况、日常生活能力、睡眠情况、留置管道、对康复知识的了解五方面对病人出院后的情况进行评估，对脑中风的患者电话随访的基础上进行上门随访。具体对策如下：①在病人出院时建立出院随诊的资料。 ②设计脑梗塞患者随访评估表格（表1）。③出院后的一星期内给予电话随访，护士根据随访所获知的情况填写《脑梗塞随访表格评估表》。④对评分表的分值进行计算，如果分值在10分（含10分）以上，可以继续电话随访的系列；如果分值在十分以下，则纳入上门随访患者的行列中。
⑤随访前，和患者（或家属）约定随访的时间，并准备好随访的内容。
4结果
在电话随访的过程中，分值在十分以上的患者有650名，予继续电话随访，患者情况良好，能按规定的时间回医院复诊。分值在10分（含01分）的患者549例，随访部及神经内科的护理人员上门随访，帮助患者解决心理问题410例，进行日常生活能力指导及对患者或家属进行康复知识的指导499例，及时发现患者病情变化，回医院就诊的患者有48例。其中。联系相似的家庭开展座谈会18次。
5讨论
脑梗死是脑血管病变引起脑局灶性血液循环障碍所导致的脑损害,脑梗死的高发病率、高致死率和高致残率,往往给家庭和亲属带来巨大而持久的压力和痛苦。在脑梗死的患者中，发病3个月内是康复训练的“黄金时段”，病人康复训练开展得越早，功能恢复得越好。大部分脑梗塞的患者住院时间是11天，因而大多患者依赖家庭康复，家庭需要获得及时相关的知识，包括康复、治疗和疾病的信息。其中康复的信息量要求最大，达93.8％。康复信息需求中又以培养日常生活能力的要求最高。多项资料显示,在患者家庭康复的过程中，家庭支持需求包括专业支持、物质设施支持、情感支持等。
在本地区的医疗条件下，全面的开展社区护理，在医院的人力资源及本地区的经济状况都是受到限制的。如上门随访花费的人力、物力、时间都较多，且受多种因数的制约：患者、时间和天气等[2]。所以，选择性的对病人进行上门随访就成了一条可以探讨的道路。我们在评分表上挑选一些最需要帮助的病人作为上门随访的对象，通过和病人及家属在电话的沟通，引起患者对疾病重视，对来访者的期盼心理，增加了上门随访的效果。我们在随访的过程中重点对病人进行一些日常生活能力的培训和指导，如穿衣，进食等，进行有效的心理干预。教育家属如何进行有效的家庭干预，如可以教育家庭照顾者一些可以减轻体力的照顾技巧，包括如何有效的翻身、拍背、移位、沐浴。另外，我们还可以通过上门的随访，联合几个相似的家庭，定期针对脑卒中患者家庭举办讲座或座谈会，讲授相关知识和技能，使他们感觉到社会的理解与支持，同时也可以使他们相互沟通、分享和交流照顾经验与心得[3]。所以在电话随访的基础上选择性进行上门随访是一个医院护理向社区护理的过渡阶段，是一个值得推广的做法。
[参考文献]
[1]赵国丽，李玉珍，桑秋霞.3 469例门诊患者电话随访回访程序及效果分析[J].中国实用护理学杂志，2007， 23（5）：63.
[2]李华.我国开展糖尿病随访的现状及存在问题[J].护理学报,2006,13(3):33-35.
[3] 王秀英. 护理程序在脑梗死患者健康教育中的应用[J].中国医药导报，2006，3（30）：126-127.
（收稿日期：2008-10-06）
