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[摘要] 对39例高龄股骨颈骨折采用闭合性复位空心加压螺纹钉内固定的患者术前、术后进行有针对性的护理。39例患者均为高龄患者,均合并有内科疾患(如高血压、糖尿病、心肺疾患等),针对高龄患者的生理及心理情况,做好耐心细致的心理护理及手术前、后的综合性护理。特别是对合并内科疾病的观察护理,术后并发症的预防护理,患肢的功能锻炼等,是降低患者并发症的发生及尽早恢复患肢功能,提高生活质量的重要措施。
[关键词] 高龄患者;股骨颈骨折;护理
[中图分类号] R274.12 [文献标识码]A [文章编号]1674-4721(2009)07(b)-109-02
股骨颈骨折是老年人常见骨折之一,由于老年人常伴有心血管、脑、肺、肾等脏器疾病,在伤后如何有效治疗骨折,尽早恢复患肢功能及降低并发症的发生率,是提高患者生活质量、降低死亡率的关键。我科从2006年6月~2008年6月对39例高龄股骨颈骨折患者采用闭合复位、空心加压螺纹钉内固定,并经过有针对性的护理及术后功能锻炼。效果满意,患者基本能自理生活。现将护理体会报道如下:
1 一般资料
39例患者中男性17例,女性22例,年龄65～83岁,平均年龄71岁。按Carden分型,Ⅰ、Ⅱ型共12例,Ⅲ型24例,Ⅳ型3例。致伤原因:摔伤22例,车祸伤11例,高处坠落伤6例。伤前伴高血压28例,糖尿病19例,慢性支气管炎或肺气肿8例,心脏病13例。
2 治疗及结果
2.1治疗
所有病例均在伤后2 d～1周内,在C型臂X线透视下行骨折闭合复位,经皮小切口三根空心加压螺纹钉内固定治疗。
2.2结果
本组患者住院时间为15～56 d,平均住院25 d,经过针对性精心的治疗及护理,疗效满意,除2例患者由于出院后发生脑血管意外,生活不能自理外,其他患者经过随访,生活基本能自理,可自主行走或扶拐行走。
3 护理
由于老年患者脏器的生理功能与代偿功能低下,骨折后的长期卧床加上原有的内科基础病,极易引起各种并发症,严重威胁患者的生命。针对高龄患者的这些特点进行护理,对患者的康复起到了关键作用。
3.1术前护理
心理护理。老年人体质较差,突然骨折后由行走自由到卧床不起,心理压力大,情绪低落,担心自己成为子女的负担,因此存在着不同程度的抑郁、悲观、焦虑、恐惧的心理。表现为烦躁不安、容易激动,并担心愈合不好,对治疗失去信心,对预后缺乏信心,甚至影响饮食及睡眠,易降低机体免疫功能和对手术的耐受力。术后易诱发血管痉挛[1]。针对患者的心理变化情况,医务人员应热情对待患者,多与患者接触,多与患者沟通,关心、体贴患者。耐心向患者介绍病房环境、主管的医生、护士,手术的必要性等,并使患者及家属了解手术的方式,麻醉的经过等。同时介绍治疗成功的同类病例,以减轻患者及家属的心理顾虑,增强其治疗信心。此外,术前还应向患者详细介绍术前准备,术中配合,术后可能出现的不适及注意事项,使患者对手术有较全面的了解,以消除其紧张及恐惧心理,更好地配合治疗及护理。
3.2术前准备
3.2.1牵引的护理
患者入院后患肢给予外展中立位,并采用胫骨结节持续骨牵引或皮牵引,牵引重量为体重的1/8～1/7,根据骨折的情况,适当增减牵引的重量,以保持牵引有效。一般牵引时间不超过5 d,牵引期间应做好防压疮的护理。
3.2.2完善各项辅助检查
进行术前常规检查,如:血常规、肝肾功能的测定、空腹血糖、凝血功能的检查、心电图、胸片等。并积极治疗合并的内科疾患,如:高血压、糖尿病、心肺疾患等。待患者病情相对稳定,各项检查指标明显好转(如糖尿病患者空腹血糖控制在8 mmol/L以下,高血压患者血压控制在160 mmHg/90 mmHg以下),方可进行手术治疗。
3.2.3皮肤准备及术前知识的指导
术前备皮是预防术后感染的一项重要环节,术前皮肤准备应严格。严禁剃破皮肤,术前3 d应开始备皮,每天予碘伏消毒,无菌巾覆盖。术前训练患者坐位及卧位排尿。指导患者进行股四头肌及腓肠肌的等长收缩锻炼。鼓励及指导患者进行呼吸功能锻炼,如鼓励患者进行深呼吸,指导患者练习缩唇呼吸和腹式呼吸、吹气球等,以增加肺活量,减少肺部并发症。
3.3术后护理
3.3.1严密观察生命体征
本组病例均为高龄患者,多合并有心血管疾病,术后应严密观察神志、体温、脉搏、呼吸、血压的变化,有条件者,使用心电监护仪并做好记录,如有异常,及时通知医生处理,必要时请内科医生会诊。
3.3.2预防并发症
因老年人免疫功能下降,机体抵抗力差,加上创伤及手术对机体的双重打击,使机体的抵抗力进一步下降,极容易出现并发症。
3.3.2.1深静脉血栓的预防 本组病例均为高龄患者,部分患者伴有高血压、冠心病,静脉血管壁不同程度的粥样硬化。同时术前骨折下肢的活动障碍,加上手术创伤,出血,不仅激活外源性凝血系统,而且损伤血管内膜启动内源性凝血系统致使血液处于高凝状态[2]。麻醉反应等又使下肢活动明显受限,下肢血流处于相对滞缓状态。这些因素导致患者易发生静脉血栓,危及生命。血栓的高发期是术后1～4 d,所以在此期间应严密观察切口渗血和肢端血液循环情况。肢体的温度、肿胀、足背动脉搏动及踝关节活动等情况[3]。认真听取患者的主诉,发现异常及时报告处理。此外术后应采取积极的措施,加强肢体的护理,预防深静脉血栓的形成。①术后予抬高患肢20°～25°,并保持外展中立位。利用重力的原理,促进静脉回流。②避免患肢受压,尤其是避免�窝受压,避免过度屈髋,以促进静脉回流。③早期积极活动:如主动肌肉收缩、活动关节,被动肌肉按摩和关节伸屈以及翻身等是预防静脉血栓的重要护理措施。术后患者麻醉作用消失后即可指导患者进行主动踝关节背伸、跖屈活动。每2小时20次左右,并给予下肢肌肉被动按摩。每2小时协助患者翻身1次。避免患肢内收、外旋。术后1～2 d主动行股四头肌及小腿肌肉等长收缩活动,每天约1 000次。④术后3～5 d根据患者的病情给予半坐卧位。同时行髋、膝关节屈伸活动,逐渐由被动活动过度到主动活动。⑤必要时予预防性抗凝治疗,遵医嘱使用低分子右旋糖酐、丹参等。
3.3.2.2预防肺部感染 由于老年人呼吸道感染发病较隐袭,进展快,症状多不典型。因此护士应严密监测患者的呼吸、体温、咳嗽、咳痰情况。加强肺部听诊,及时掌握患者的呼吸功能及情况。并做好防护措施:①加强呼吸功能锻炼,指导患者进行缩唇呼吸和腹式呼吸,或予患者吹气球,拉吊环等,以增加肺活量,减少肺并发症。②加强口腔护理,因老年人口腔及牙齿疾病较多,有口腔及牙齿疾病易诱发呼吸道疾病。每天用生理盐水清洁口腔,以保持口腔清洁。③促进排痰。老年人呼吸道清除痰液的能力减退,加之老年人神经系统老化,对外界刺激反应差,神经传导减慢,呼吸肌萎缩,造成咳嗽反射减弱,咳嗽无力,痰液不易咳出。痰液阻塞与肺部感染是互为因果,相互促进的关系。促进痰液的排除是预防和缓解肺部感染的重要措施。应指导患者正确、有效地咳痰。除鼓励患者自行咳痰外,对低效咳者应2～3 h帮助其翻身、拍背,以促进痰液的排出。必要时给予超声雾化吸入,以稀释痰液。
3.3.2.3压疮的预防 为减少或避免压疮的发生,应每班交接检查患者的皮肤情况,评估患者可能发生压疮的危险因素,并积极采取预防性护理措施:①予患者卧气垫床。②保持床铺清洁、平整、干燥。③避免局部长期受压,每2小时翻身或抬臀1次,并按摩骶尾部、内外踝等骨突部位。④避免局部皮肤潮湿、摩擦等物理因素的刺激,保持全身皮肤干洁,正确使用便器,防止因使用便器不当而使皮肤受损。本组病例压疮发生率为零。
3.3.2.4预防泌尿系感染 长期卧床易引起泌尿系感染,加上老年男性患者多合并前列腺肥大,引起尿潴留,易使细菌繁殖生长。前列腺液减少,可降低尿道抗菌能力。女性患者更年期后,雌激素减少,尿道黏膜发生退行性改变,阴道pH值相对升高,难以抑制局部细菌生长。细菌容易由尿道逆行至膀胱引起感染。因此,必须加强泌尿道护理。鼓励患者多饮水,注意保持外阴清洁,每天床上浴1次。术后留置尿管者,每天行会阴冲洗2次,每天更换尿袋,每天用呋喃西林液冲洗膀胱1次,每周更换尿管1次,且严格遵守无菌操作。长期留置尿管者,应夹管定时开放,以锻炼膀胱功能。对能自行排尿者应尽早拔除尿管。
3.3.2.5便秘的预防 骨折患者卧床时间长,活动量小,肠蠕动减弱,容易引起便秘,所以应根据患者的情况给予高营养、富含多种维生素的粗纤维食物,可嘱患者多进食蔬菜、水果。如为非糖尿病患者可进食蜂蜜,以预防便秘。给予腹壁按摩(顺结肠走向),以促进肠蠕动帮助排便。必要时给予使用开塞露或灌肠。
3.3.3 饮食指导
由于患者长期卧床,活动量减少,胃肠蠕动减弱,易发生便秘。应鼓励患者多饮水,多进食水果蔬菜,并根据患者不同的饮食习惯鼓励患者多食高蛋白、高热量、维生素丰富及含钙丰富的食物以利于骨折的愈合。对合并糖尿病患者要严格按糖尿病饮食,并密切监测血糖、尿糖情况,使患者空腹血糖控制在6～9 mmol/L,餐后血糖维持在10 mmol/L以下。尿糖控制在(+)以内。本组病例血糖控制理想,无一例患者发生切口感染。
3.3.4睡眠的护理
本组病例全部为高龄患者,由于体质老化的因素,出现睡眠时相提前,表现为早睡、早醒,也可出现多相性睡眠模式,即睡眠时间在昼夜之间重新分配,夜间睡眠减少。白天瞌睡增多[4]。加上由于骨折引起的疼痛不适,也导致了睡眠障碍。所以医护人员应为老年人创造一个安静舒适的睡眠环境。病室的光、亮度及温、湿度应适宜,并保持环境安静。尽量避免患者在睡眠期间实施治疗及护理等操作。必须进行的操作应穿插于患者自然觉醒时进行,以保证患者的睡眠。对睡眠严重障碍者,必要时遵医嘱使用催眠药物。
3.3.5功能锻炼
康复护理是老年人骨折治疗中的一个重要环节。术后从简单的动作开始训练,包括深呼吸、上肢外展、扩胸、上身抬起45°,由被动开始逐渐过渡到小关节的自主运动[5]。术后患肢穿“丁”字鞋以防止患肢外旋,术后即日可行股四头肌及踝关节屈伸功能锻炼,并辅以被动按摩,促进静脉回流,减轻水肿。术后第2～3天,除鼓励患者进行患肢肌肉收缩的锻炼外,给予使用CPM关节康复器,用其辅助被动活动关节,但幅度不能过大,先从0°~30°的角度缓慢锻炼,逐渐加大角度,以患者可耐受为限度,1周左右可达到功能角度(90°),每日2～3次,每次1 h。术后3～5 d尽量让患者坐起。严禁患侧卧位及患肢过早负重。
3.3.6出院指导
患者出院前应做好出院指导。指导患者继续进行功能锻炼,以预防骨不连和股骨头坏死。嘱患者不能过早负重,并告知其具体的方法和时间:术后4～6周患者可扶拐部分负重行走,根据X线摄片示骨性愈合后,患肢才可完全负重。指导患者出院后应多晒太阳,多进食牛奶、豆浆等含钙丰富的食物,以补充钙的摄入,并需定期来院复查。
4 小结
本组39例患者,均无明显并发症,顺利康复出院。90%以上患者生活能自理。虽然本组病例均采用空心加压螺纹钉内固定,具有操作简便,定位准确,损伤小,手术时间短,风险低等优点。但大多患者均合并有内科疾病,如心、肺等重要脏器及内分泌系统的疾病。根据老年患者的心理、生理特点,有针对性地采取相应的护理措施,有效地预防和控制术后并发症是保证手术成功,促进患者康复的重要因素。
[参考文献]
[1]王婷,李敏.415例572指断指再植的护理[J].齐鲁护理杂志,1996,2(3):56.
[2]童马玲.预防术后深静脉血栓形成的护理[J].实用护理杂志,1999,13(12):637.
[3]陈柯,陈洪干,张江涛,等.空心双头加压螺钉固定治疗股骨颈骨折[J].中医正骨,2003,15(7):28.
[4]赵忠新.临床睡眠障碍学[M].上海:第二军医大学出版社,2003:399-400.
[5]郭军红.股骨颈骨折患者的疾病知识水平的调查分析[J].实用护理杂志,1999,15(8):2931.
(收稿日期:2009-05-31)
