【www.zhangdahai.com--求职自荐信】
中图分类号：R814.43文献标识码： A文章编号： 1672-3783(2008)-1-0068-02� 【摘 要】目的 评价术中胆道造影在胆囊切除术中的临床价值。方法 1996年4月-2006年10月共行胆囊切除术1380例，其中LC 1040例，OC 340例。行术中胆道造影456例。其中胆囊管造影344例，“T”管造影93例，胆总管穿刺造影19例。结果 假阳性6例，假阴性4例。准确率97.15％。结论 术中胆道造影在降低胆道残石率，避免胆总管阴性探查，指导制定合理的术式，以及避免胆管损伤等方面具有较大临床价值。�
【关键词】术中胆道造影 胆囊管 胆总管
胆囊切除术中胆道造影(IOC)是常规应用还是选择性应用的争议，从开腹胆囊切除(OC)时代一直延续到腹腔镜胆囊切除(LC)时代。在LC开展的早期，胆管损伤的发生率较高，由于IOC被认为不仅可以预防结石残留而且可以防止胆管损伤，常规IOC得到了大力提倡。对于选择性IOC能否有效地防止结石残留及IOC对医源性胆管损伤有无预防价值的认识是决定采取常规IOC或选择性IOC的关键。我院自1996年4月-2006年10月共行胆囊切除术1380例，行术中胆道造影456例，获得了满意的效果。现报告如下:�
1 临床资料�
1.1 一般资料 1996年4月-2006年10月共行胆囊切除术1380例，男658例，女722例，年龄16-82岁。术前诊断胆囊结石1196例，胆总管结石106例，胆源性胰腺炎78例。其中LC 1040例，OC 340例。行术中胆道造影456例。其中胆囊管造影344例，“T”管造影93例，胆总管穿刺造影19例。�
1.2 IOC方法�
1.2.1 经胆囊管造影 ①解剖出胆囊管，确认管内无细小残留结石再插管造影。②有结石嵌顿者，在结扎处剪一鱼口状切口，用分离钳挤捏胆囊管，将结石挤出，如有困难可扩大该剪开口或将胆囊管纵向剪开1～2mm。经胆囊管剪开口插入特制的造影针。取平卧位，注入38％的泛影葡胺40ml，同时摄片一张。如发现结石则切除胆囊后继续行胆总管切开探查、纤维胆道镜取石和T管引流。�
1.2.2 术中“T”管造影 术中胆总管探查并置“T”管，行“T”管术中造影检查有无结石残留。如用胆道镜探查取石可不用术中“T”管造影。�
1.2.3 经胆总管穿刺造影 ①胆囊管内有较大结石嵌顿致使胆囊管极短者。②胆囊萎缩或胆囊三角结构不清者。可行胆总管穿刺造影可减少胆道损伤。�
2 结果 �
术中胆道造影456例。其中胆囊管造影344例，具有相对胆总管探查指征者89例，阳性发现34例，其中胆总管结石27例，肝内结石7例，假阳性2例。假阴性2例。另255例无胆总管探查指征，行常规经胆囊管胆道造影，阳性发现5例。“T”管造影93例，阳性发现4例，假阳性3例，假阴性2例。胆总管穿刺造影19例，阳性发现3例。术中造影组无一例胆管损伤。未行术中造影组有2例胆管损伤。
3 讨论�
3.1 IOC应用的争议 胆囊切除加胆总管探查引流的死亡率为2.5%，明显高于单纯胆囊切除术(0.25%)，特别是老年病人［1］。IOC应用于临床之前，胆囊切除术中胆总管的探查只能基于临床指证。1932年Mirrizi首先描述了IOC后，IOC的广泛应用使OC术中的胆总管探查率由原来的65％降至25％；而阳性探查率则由原来的25％升至60％［2-3］。IOC是应该常规应用还是选择性应用，从那时起便是个有争议的问题。支持常规IOC者认为常规IOC可以更有效地避免胆总管结石残留；而反对常规IOC支持选择性IOC者认为IOC的常规应用不仅会增加手术时间、创伤和费用，而且，由于IOC假阳性的存在，势必会增加胆总管探查率，以致使术后并发症及病死率亦随之增加。LC时代，这一争议更趋激烈。由于在LC开展的早期，肝外胆管的损伤率较高，而IOC被认为可以预防和发现胆管损伤，因此，常规IOC得到了提倡。然而，即便在LC开展较早和较普遍的欧美地区，常规IOC也并未得到广泛采纳。据资料统计，在英国只有14％的外科医生选择常规IOC，32％使用选择性IOC，另外52％的外科医生使用其它方法以达到同样的目的［4］。在美国，只有不足50％的医疗中心在LC术中使用常规IOC［5］。国内一组LC术中施行常规IOC的报道认为，常规IOC不仅有助于发现和排除胆总管结石，还可有效地防止胆管损伤［6］。Stark指出，通过造影，至少有2/3的患者可避免胆总管探查［7］。本组根据筛选标准对1380例胆囊切除术中的456例施行了IOC，选择率为33.0％，效果尚属满意，阳性发现46例，无一例胆管损伤。因此认为，选择性IOC同样可以有效地防止胆总管结石残留。�
3.2 IOC与胆总管残余结石 Kozoll［8］报道，在非胆结石病变死亡者的尸解中无临床症状胆总管结石的发生率为4％，可见并非所有的胆总管结石均引起临床症状。实际上，常规IOC是以所有的胆总管结石为观察点，选择性IOC则是以已经引起临床症状或B超和生化指标改变的胆总管结石作为观察点。Murison［9］根据一组前瞻性的随机对照试验发现，常规IOC组12％的患者携带无症状结石，而另一组未经IOC的患者在术后3年的随访中未出现任何胆总管结石残留的症状，尤此认为无症状结石术后引起临床症状的可能性很小。可见，常规IOC去发现这些无症状结石的临床意义不大，而且会增加不必要的胆总管探查，增加手术创伤和术后并发症。而根据术前临床改变进行适当地筛选再去行IOC则可尽量避免不必要的胆管探查，增加探查的阳性，减少手术创伤和术后并发症。因此，选择性IOC是发现胆总管结石和防止结石残留的较好方法。本组选择性IOC阳性发现率38%，常规IOC为1.96%。�
3.3 IOC和术中胆管损伤 IOC对胆管损伤的预防有无价值，也是个有争议的问题。Carlson的非随机对照研究表明，IOC不能预防胆管的损伤，319例LC中唯一的胆管损伤发生在行IOC的患者上［10］。Raute［11］等报道使用选择性IOC的大宗病例LC中无一例胆管损伤。早在OC时代，Sandberg等［12］报道约一半的胆管损伤在行IOC之前已经发生，而且IOC本身亦可引起胆道的损伤。White等［13］]报道18例胆管损伤中有8例应归因于为了行IOC对胆囊管的操作。但是术中分清胆道解剖及变异，是胆囊切除术中避免胆道损伤和病变残留的重要步骤，而术中胆道造影能准确、完整地显示胆道走向及相互关系，帮助外科医生准确判断，识别胆道解剖变异和病理改变。本组造影中发现Mirizzi综合征2例，胆囊管开口于右肝管的胆管变异2例，胆囊管开口于胆总管左侧壁17例。行IOC了解三管走行再处理，可避免胆管损伤及病变残留。�
3.4 胆囊切除术中胆道造影（IOC）适应症 (1)有黄疸或急性胰腺炎病史；(2)肝功能检查直接胆红素升高；(3)B超检查提示提总管直径在8-10mm或胆总管可疑结石；(4)B超提示胆总管显示不清的急性多发性结石性胆囊炎患者。对没有上述情况的胆囊结石、胆囊息肉及已经B超和CT证实有胆总管结石者免行IOC。�
参考文献�
［1］ 黄志强.黄志强胆道外科手术学.第1版，北京：人民军医出版社，1994.198.�
［2］ Hutchinson WB,Blake T.Operative cholangiography［J］.surgery,1957,41:605-612.�
［3］ Kakos GS, Tompkins PK,Turnipseed W,et al.Operative cho-langiography during routine choecystectomy［J］.Arch Surg,1972,104:484-488.�
［4］ Macintyre IMC.Wilson RG. Impact of laparoscopic cho-lecystectomy in the UK:a survey of consultants［J］.Br J Surg,1993,80:346�
［5］ Morris JB,Margolis R,Rosato EF.Safe laparoscopic cho-lecystectomy witho ut intraoperative cholangiography［J］.Surg laparose Endosc,1993,3:17-20.�
［6］ 蔡秀军，王先法，洪德飞等.术中胆道造影在腹腔镜切除术中的应用价值［J］.中华外科杂志，1999，37：427-428.�
［7］ Sark ME, William. Routine operative cholangiography with cholecystectomy. Surg Gynecd Obstet, 1980， 151:657.�
［8］ Kozoll DD,Dwyer G,Meryer KA,Pathologic correlation of gallstones:a review of 1 847 autopsies of patients with gallstones［J］.AMA Arch Surg,1959,79:514-36.�
［9］ Murison MSC,Gartel PC,McGinn FP. Does selective peroperative chola ngiography result in missed common bile duct stones［J］. JR Coll Surg Edinb,1993,38:220-4.�
［10］ Carlson MA,Ludwig KA,Frantzides CT et al.Routine or selectiveint aoperative cholangiography in laparoscopic cholecystectomy［J］.J Laparoendodsc Surg,1991,3;27-33.�
［11］ Raute M,Podlech P,Jaschke Wet al.Management of bile duct injuries and stricture［J］.World J surg,1993,17:553-562.�
［12］ Andren-Sandberg A,Alinder G,Bengmark S.Accidental lesions of the common bile duct at cholecystctomy:Pre-and perioperative factors of importance［J］.Ann Surg,1985,201:328-32.�
［13］ White TT,Hart MJ.Cholangiography and small duct injury［J］.Am J Surg,1985,149:640-643.
