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【摘要】 目的 探讨经鼻内镜鼻内径修补脑脊液鼻漏术后的护理方法。方法 对我科74例脑脊液鼻漏经鼻内镜鼻内径路修补手术的护理进行回顾性总结分析。结果 74例脑脊液鼻漏经鼻内镜鼻内径路修补手术，无并发症，均康复出院。结论 脑脊液鼻漏经鼻内镜鼻内径路修补手术，术前加强心理护理、术后严密观察病情、体位护理、饮食护理、对症处理对预防并发症、患者早日康复有重要的作用。
【关键词】 脑脊液；鼻内镜手术;护理
脑脊液鼻漏多见于脑外伤、肿瘤、感染和先天性畸形，是神经外科常见的并发症，常可引起颅内感染。多数为外伤引起，近十几年来，随着鼻内镜技术越发成熟,经鼻内窥镜行脑脊液鼻漏修补是内窥镜鼻窦外科领域的又一新技术，它充分利用鼻内窥镜多角度、清晰、直观的特点，简化了手术程序，提高了手术的准确性和成功率。该类手术不仅需要医生有娴熟的技术，而且需要有充分的术前准备和术后严密的观察护理方能提高手术效果及治愈率，减少术后并发症的发生。2001年7月至2009年7月，我科共收治74例脑脊液鼻漏，其中65例经鼻内窥镜鼻内径路修补瘘孔手术，另9例采用鼻内镜+联合进路手术治疗均获得成功。现将有关手术前后的护理经验总结以下。
1 临床资料
2001年7月至2009年7月，我科共收治74例脑脊液鼻漏，其中65例经鼻内窥镜鼻内径路修补瘘孔手术，另9例采用鼻内镜+联合进路手术治疗，男56例，女18例；年龄5个月~72岁，平均33岁。其中外伤性42例，自发性16例，医源性16例。其中有半数伴有其他并发症如：化脓性脑膜炎、颅内感染、视力下降、颅内积气等。
2 结果
术后均康复出院，1例修补后3年和2个月再次鼻漏再次手术，4例修补后1年、1个月、1个月、2个月出现鼻漏再次手术，均获得成功。
3 护理
3.1 术前护理
3.1.1 加强心理护理 脑脊液鼻漏患者由于活动受限，部分病情反复，担心治疗效果，因大脑组织与外界相通时，担心外界病原菌直接进入颅内而危及生命，心理负担极重，心理极不稳定，常伴有焦虑、恐惧及烦躁等不良情绪，直接影响到患者的饮食和睡眠；另一部分症状较轻者认为生活可以自理，易出现不遵医嘱行为。因此,我们应随时与患者交流，掌握患者的心理变化，及时进行针对性健康宣教。护理人员应以高度的责任心和同情心，热情耐心地做好心理疏导工作，详细说明鼻内镜手术的流程和发生该病的原因、术前准备、术后护理;介绍以往类似患者手术修补的成功经验，以取得患者信任，使其树立战胜疾病的信心,配合治疗［1］。
3.1.2 术前病情观察 观察患者的生命体征、瞳孔、意识，有无头痛、呕吐、颈项强直以及四肢活动情况，以了解有无颅内感染或颅内高压。有无头痛、头晕、视力模糊、尿量过多等颅内低压表现。给于体位采取头高脚低位，告诉患者勿做低头压颈动作，保持大便通畅，必要时可药物通便，避免用力咳嗽和擤鼻，勿自行填塞鼻孔，防止病原菌逆行感染；肺部感染症状观察：因部分患者脑脊液经鼻咽、气管流入肺部，可出现夜间刺激性咳嗽，并导致肺部感染发生。观察患者有无高热、咳嗽、两肺湿性音等肺部感染症状。 3.1.3 术前准备 完善术前各项常规检查:CT,MRI,鼻漏液常规和生化检查、常规心电图、胸片、血常规、血型、出凝血、大小便、肝肾功能、梅毒、HIV、乙肝等检查,术前应用可以通过血脑屏障的抗生素进行抗感染治疗。术前1 d用外用生理盐水清洁鼻腔,剪鼻毛,男性剃胡须,术前晚入眠困难者可口服安定，以保证充足的睡眠。
4 术后护理
4.1.1 病房安排 常规安置单人或双人病房,病房温度要求18℃~20℃，湿度50%~60%。每日用紫外线照射，减少人员探访，避免交叉感染。
4.1.2 严密观察病情 ①密切观察神志、瞳孔、体温、脉搏、呼吸、血压;有无颈项强直、头痛、喷射状呕吐及四肢活动情况,给予心电监护。由于术前脑脊液长期外流，患者已适应低颅压状态，手术修补后因脑脊液不再外流，颅内压回升至正常水平，出现相对高颅压状态。所以,要观察有无头痛、喷射状呕吐等颅内压增高症状，并及时通知医生对症处理;②脑脊液鼻漏的观察。虽然手术修补了漏孔，但高颅压、高血压、打喷嚏、用力排便等均可导致修补漏孔的组织脱落,特别是术后7~10 d拔除鼻腔填塞物时。观察鼻腔血性渗出物是否伴有无色透明液体渗出，或血性渗出物痕迹的中心呈红色而周边清澈;鼻腔是否流清水样涕，低头加压时流速是否加快，或鼻孔流出的无色液体干燥后不结痂;睡眠时是否有咸味液体流经口咽部，伴异物感和反复呛咳。出现上述情况说明漏口未堵住或修补物脱落使脑脊液再漏。
4.1.3 体位护理 要求患者绝对卧床，不要过早下床活动，并告知其目的及意义,取得配合,一般为2周,将床头抬高15°~30°,因可借助脑的重力作用封闭修补漏口,有利于漏口愈合及防止漏液逆流，引起颅内感染。患者翻身时避免头部大幅度转动，避免大力拍背。
4.1.4避免颅内压升高 ①及时有效的降颅压治疗，按医嘱及时准确有效的20%甘露醇快速静脉滴入；②呼吸道的护理： 患者应注意保暖，嘱患者预防感冒不做剧烈活动，避免屏气、抠鼻、擤鼻涕、用力咳嗽、咳痰，避免打喷嚏如要打喷嚏时，马上用手捏揉鼻翼两侧,必要时遵医嘱于口服开瑞坦等抗过敏药物,让患者掌握咳痰的技巧，患者取半卧位或卧位，两肩放松，咳嗽前先深呼吸4~5次，再深呼吸后张口浅咳一下，将痰咳至咽部再迅速咳出。同时遵医嘱给予去痰药物或雾化吸入，以稀释痰液，便于咳出。必要时经口吸痰，禁止经鼻吸痰；③避免情绪激动:患者因脑脊液鼻漏长时间不能愈合，日常生活受到限制易产生焦虑、紧张等不良情绪，应给予情感上的支持，心理疏导,让患者建立信心，以平静的积极的心态接受治疗，对烦躁不安的患者可适当给予镇静剂［2］;④保持大小便通畅:避免用力大小便，多吃水果蔬菜防止便秘,也可以清晨空腹喝温开水,或加入蜂蜜。指导患者按摩腹部,必要时给予开塞露或按医嘱给予缓泻剂;⑤控制癫痫的发作:癫痫的发作可加重脑缺氧和脑水肿，使颅内压持续增高而加重脑脊液鼻漏。因此,对此类患者应按时按量给予抗癫痫药物，防止癫痫发作［3］。
4.1.5 预防感染 ①抗生素的应用:根据细菌培养适当地选用可以通过血脑屏障的抗生素进行抗感染治疗;②局部清创,应及时清洗鼻前庭血迹，定时用生理盐水擦洗，用碘伏消毒周围皮肤，防止逆行感染。不可填塞、冲洗鼻腔，不滴用药物；③避免腰穿:避免腰穿以免颅内压骤然降低后，使脑脊液反流致颅内感染。
4.1.6 饮食护理 禁食刺激性食物及生冷粗硬食物,以减少用力嚼动,减少出血,要少食多餐低盐流食和半流食，如米粥、面条、羹、菜汁等。注意进食高蛋白、高维生素的饮食，增强营养，促进漏口愈合。
4.1.7 做好生活护理 因卧床,于协助擦浴、口腔护理、会阴抹洗、就餐等。
4.1.8 监测水、电解质 加强能量摄入,患者由于术前长期脑脊液外流，加上使用脱水药，导致体内电解质平衡失调。要及时抽血查电解质，准确记录24 h出入量，保持出入量平衡。
5 小结
通过对74例脑脊液鼻漏患者的手术的护理，我们认为护理重点在于：及时发现、及时治疗:①积极做好术前准备，预防逆行感染，避免颅内压增高；②做好患者心理护理和宣教工作，争取患者配合；③术后严密观察病情，防止颅内压增高、脑脊液再漏等术后并发症的发生是手术成功和康复的重要保证。
参 考 文 献
［1］ 刘妍,尤延辉.外伤性脑脊液鼻漏前颅低修补患者的护理.实用医药杂志,2008,3,25(3).
［2］ 吕宝荣，赵美萍.中华现代护理学杂志2006.
［3］ 崔耀双.脑脊液鼻漏的护理体会.中华现代护理学杂志,2008.
