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【关键词】 颅脑损伤;气管切开;呼吸困难颅脑损伤在临床中较为常见，其病死率和致残率仍很高，重型颅脑损伤合并呼吸障碍是造成死亡的主要原因之一。对此类患者保持呼吸道通畅，及时气管切开是抢救成功的关键。我院2006~2008年对68例重型颅脑损伤患者施行气管切开术，现总结报告如下。�
1 资料与方法�
1.1 一般资料 本组男51例，女17例。年龄15�72岁，平均38.3岁。颅脑损伤类型均为特重，重型颅脑损伤，GCS记分3�5分47例，6�8分21例。其中闭合性颅脑损伤52例(76.4%)，开放性损伤16例(23.6%)，合并多发性创伤者39例(57.3%)。行颅脑手术者33例(48.5%)。病因以交通伤，坠落伤为主。既往有慢性呼吸系统疾病者16例，长期吸烟者21例。�
1.2 方法 床边行常规气管切开42例。在行颅脑手术后，预计短期不能清醒者，术后即行气管切开19例。急诊室给予气管插管，入病房后即行切开7例。�
1.3 伤后到气管切开时间 伤后4 h内切开4例。伤后4~24 h内切开23例，伤后24~48 h 18例，伤后48 h~7 d行气管切开23例。根据气管切开时间分为a组(24 h)，b组(24 h�48 h)，c组(48 h~7 d)。�
2 结果�
基本治愈28例(41.2%)，a组基本愈合率51.8%(14/27),b组44.4%(8/18)，c组21.6%(6/23)。a、b 两组治愈率明显高于c组。好转12例(17.6%)，自动出院3例(4.4%)，植物生存2例(2.9%)。死亡23例(26.4%)。a组死亡率22.2%(6/27),b组27.7%(5/18),c组52.2%(12/23),a、b两组死亡率明显低于c组。除植物生存及死亡者外，均于气管切开后4~75 d拔管，平均17.2 d。并发症中有皮下气肿4例，套管脱出2例，发音障碍2例，颈部疤痕不适7例。�
3 讨论�
重型颅脑伤患者因昏迷，呕吐，反射消失，误吸等原因致呼吸不畅或困难，亦可因颅脑损伤后中枢性呼吸功能不全致呼吸功能障碍，为改善呼吸功能，减轻继发性脑损害，及时气管切开是有效的治疗手段。本组中有11例在伤后早期出现呼吸困难，气管切开后呼吸困难及时被解除，无一例因窒息或误吸而死亡。重型颅脑损伤造成的脑损伤不是在伤后的一瞬间完成，而是在此后的几小时到几天中发展演化形成。伤后出现缺氧和低血压的患者愈后明显变差。连续监测动脉氧分压发现，伤后低氧血症发生率高达60%~70%。在致死的病例中，低氧血症程度最重，且一直持续。因此能否保证脑的氧供是降低创伤致死、致残的重要环节。a组由于早期气管切开，充分供养，脑缺氧的环节被有效阻断，减轻了继发性脑损伤的发生，为该类患者安全度过创伤急性期提供了条件，临床症状改善快，其治愈率明显高于c组，而死亡率明显低于c组。重型颅脑损伤后24 h内存在脑缺氧，缺血。发病24 h后或更长之间，此时患者脑水肿达高峰，恶性循环致脑行肺水肿，病情加重。损伤后2~4 d为脑氧合过度，脑充血。Roberts on等观察了116例重型颅脑损伤患者的颈静脉血氧饱和度变化发现脑氧和不足最常发生于伤后24 h内，说明24 h内气管切开，保证脑充分供氧，避免失去时机，防止继发性脑损伤。a、b两组的重残及死亡率差异无统计学意义，分析其原因为原发性脑损伤过重，出现不可逆的脑功能衰竭所致。�
从本组患者分析我们体会重型颅脑损伤不应等到出现呼吸障碍时才做气管切开，早期及时气管切开可明显改善愈后。以下几点可作为气管切开的术前参考：①因呕吐，颅底骨折，颌面外伤后血液及脑脊液致误吸者；②脑损伤较重，预计一周内神智不能清醒者;③伤前有肺部功能低下及肺部病变;④年龄大于60岁，有长期吸烟史者;⑤伤后已经出现肺内感染;⑥吸气性呼吸困难;⑦合并其他损伤导致呼吸困难者，如高颈髓损伤，多发肋骨骨折，反常呼吸，创伤性湿肺，神经源性肺水肿等。对于年轻患者，GCS记分6~8分，无呼吸障碍及肺部感染者，可适当延迟气管切开甚至不切开。有时患者烦躁不安，术中容易引起出血或很难顺利找到气管，术后容易出现皮下气肿,气胸等并发症，并增加感染机会。本组并发4例皮下气肿有3例皆因于此，此类患者应适当镇静后方可气管切开，以减少并发症。此外，家属对手术的顾虑影响气管切开的及时进行。本组中9例既是这种情况，结果合并严重肺部感染8例，死亡5例，应引起重视。总之，气管切开的时机应包括对病情的正确估计，患者的年龄，病史及嗜好等方面因素，早期及时的气管切开可提高治愈及好转率，改善患者的生活质量。
