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中图分类号：R651.1+5 文献标识码： A 文章编号： 1672-3783(2008)-7-0084-01 【关键词】颅脑外伤 术后脑梗塞
颅脑外伤术后脑梗塞在临床工作中经常遇到，病死率极高。但临床表现易被原发伤掩盖，故易漏诊，且重型颅脑损伤术后随时可并发大面积脑梗塞，我院自2002-2008年共收治21例颅脑外伤术后脑梗塞病例，现结合治疗效果，体会及文献将诊疗体会报告如下：
1 临床资料
1.1 一般资料 本组21例中男性11例，女性10例 ，年龄6-73岁，平均47岁。车祸伤12例，坠落伤8例，打击伤1例，硬膜外血肿8例。硬膜下血肿并脑挫伤10例，广泛脑挫伤2例，脑内血肿1例，合并多脏器损伤2例，伤后就诊时间0.5-18小时,术前均未发现脑梗塞，Gcs评分3 分3例,4-5分5 例,6-8分5例。9-14分8例。发生有脑疝12 例,单侧瞳孔散大11例,双侧瞳孔散大1例,入院至手术迟发颅内血肿致脑疝6例,外伤发生时间在入院时间30分钟-5小时。入院观察至手术时间25分钟至22小时。手术方式为开颅血肿清除去骨瓣减压术,梗塞时间为术后复查CT至7天,平均3天。
1.2 临床表现 21例术后清醒8例，浅昏迷4例，中昏迷7例，深昏迷2例， 术后常规复查CT及观察病情变化时复查CT，梗塞灶位于颞叶11例，枕叶6例，左侧大脑半球1例。
1.3 治疗方法 （1）发现病灶，扩大骨窗减压手术3例。（2）解除血管痉挛，改善循环。（3）处理颅内原发灶。（4）维持生命体征及内环境稳定。（5）引流血性脑脊液。（6）头部冰帽降温。（7）神经营养。（8）预防感染及并发症。（9）针炙及功能锻炼。
1.4 治疗结果 出院时Gos标准评分，治疗结果，良好8例，中残5例，重残3例，放弃3例，死亡2例。
2 讨论
2.1 外伤后脑梗塞常继发于颅脑损伤所致颅内血肿及脑挫伤，脑肿胀致颅内压增高，脑微循环障碍，脑缺血是引起继发性病理改变的基础，并早已得到证实[1]。脑外伤所致血肿、脑挫伤、脑水肿形成占位，直接压迫椎动脉相邻血管，颞叶沟疝使大脑动脉受压，同时脑干受移位牵拉使大脑后动脉扭曲，造成血管痉挛狭窄，导致脑梗塞。同时颅内压增高，脑灌注压下降，蛛网膜下腔出血，还可引起内-皮细胞源性血管扩张，因子耗竭，造成血管平滑肌舒张障碍导致缺血[2]。另颅内压增高，致脑组织损伤，刺激交感-肾上腺髓质系统兴奋性增加，使血浆儿茶酚胺水平增高，使血管腔缩小，血流减少。开颅血肿清除减压术后，颅内压急剧下降，引起缺血再灌注进一步加重脑组织损伤，血桨儿茶酚胺水平进一步增高，致全身血管收缩，引起脑梗塞[3]；同时由于血肿清除术后，被压迫脑组织迅速恢复原位，继发血管壁损伤，血栓形成。由于手术操作刺激，皮下渗血在蛛网膜下腔可导致脑梗塞发生。由于小儿脑血管发育不成熟，血管壁柔软，富有弹性，不易破裂，而外伤或手术操作易导致内膜损伤引起脑梗塞。
2.2 颅脑外伤并发脑梗塞的预防和治疗
2.2.1 颅脑外伤后并发脑梗塞的预防 (1）术前对入院时间短，损伤及血肿量不多，特别有挫伤及骨折患者，应密切观察病情变化，提高警惕，如意识障碍加深，反应迟钝，早期复查CT动态观察颅内占位效应，争取脑疝前手术，减少血管损伤。本组脑疝病例约占一半，有6例为迟发血肿，3例脑水肿加重，3 例多发脑挫伤病灶出现，故争取脑疝前手术。(2）术中应尽量减少对大血管旁脑组织行电凝止血，以免术后引起血管痉挛，且手术中如颅内压高，有膨出，或发现脑组织有皱织感，则应扩大翼点入路硬膜成形术[4]，扩大减压窗，让侧裂血管充分减压，缓解颅内压；同时止血彻底，防止蛛网膜下腔出血，并发脑梗塞。本组8 例术中有以上情况、术后证实均有脑梗塞。(3）本组对高危患者术后常规复查CT，有9例早期发现有脑梗塞，有2例有占位效应，再次扩大骨窗减压。
2.2.2 治疗 在治疗上针对发生机制，积极处理颅脑损伤，保持内环境稳定，解除血管痉挛，改善脑循环，营养脑神经。同时辅以冰帽保护脑细胞，并行针灸功能锻炼等治疗。蛛网膜下腔出血者，可引流管引流，或张卫华等[5]认为终池引流更多脑脊液及腰穿引流可减少血管痉挛，减少脑积水及脑梗塞发生。�
总之，颅脑外伤术后脑梗塞要提高认识，早预测及提防迟发颅内血肿等致颅高压，术后早发现及早治疗，才能更好的提高治愈率，减少伤残率。
参考文献
［1］ DAVIS.KR.TAVERAS.JM.etal.Cerebral.imforction.didgnosis.by.CemPuteried.tanugraphy.Andysis.and evaluation of findings IJI.Aing Roentge nol. Radium.ther Nud med,1925,124(4):643-660.
［2］ Ogunsey:ndeAo.obojimi.M.oyundure.Su.etal.Radiolgical.evaluation of head trauma by Conputer. Tomography in Ibadam,Nigeri Wect of Rt med.1999,18(1):33-38.
［3］ 蔡可胜，刘永,黄伟,等.重型颅脑损伤术后并发神经源性肺水肿.38例临床分析［J］.现代神经疾病杂志,2002,2(2):123.
［4］ 彭建民.扩大翼点入路硬膜成形术治疗额颞部重型颅脑损伤.中华神经科,2005,21(5):306.
［5］ 张卫华,黄勒,梁兆煜.终池持续引流对急性重型颅脑损伤患者血桨中 ICGRP含量及脑血管痉挛指数的影响［J］.中国急救医学,2003,23（7）：463-465.
