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摘要：目的：探索在现有体制下开展，临床药学服务的内容和方法。方法：专职临床药师在呼吸科广泛参与临床药学实践活动，通过参与临床查房、药学查房、治疗药物监测、不良反应监测、提供药物信息等多种形式开展全程化药学服务。结果：临床药师能够为医护人员提供药品信息，对安全用药提出合理化建议，为患者进行用药指导。结论：实行临床药师制度是大势所趋，临床药学工作是医院药学服务新的发展方向，广大药师仍需切实加强自身综合素质的培养，最大限度地为广大患者服务。
关键词：临床药师；临床药学；呼吸科
中图分类号：R954 文献标识码：A 文章编号：1673-2197(2009)05-0141-03
临床药学最早于20世纪50-60年代在美国提出并迅速发展，被认为是医院药学的一次突破性进展。它是现代医院药学的核心，是以临床医学和药学为基础，以患者利益为中心，以保障患者临床用药安全、有效、经济为主要内容的应用科学。目前我国医院主要有4种临床药学服务模式，即全科临床药学服务模式、专科临床药学服务模式、门诊药学咨询模式和多层次临床药学服务模式。以专科临床药学服务的模式，目前在一些医院已经实施，即临床药师参与到专科的治疗团队中，成为治疗团队的一员。现结合笔者在呼吸科临床药学的实践，初步探讨呼吸科临床药师开展临床药学工作的思路。
1 参与临床查房
1.1 实践
临床查房工作分为3个部分，即查房前、查房中和查房后工作。①通过查看病历、与患者沟通及参加医护交班，熟悉患者病情及用药情况。②在查房过程中，可通过医生的讲解了解其用药目的及用药过程，许多病历上没有的用药信息，可以通过此交流获得。查房时主要就医生不熟悉的药品，负责提供相应的资料。笔者所在呼吸科管床医生主要为进修医生、医学研究生及新进医院的轮转医生，而主治医师、副主任医师及主任医师主要负责每天的查房工作。主治医师、副主任医师及主任医师的专科用药知识远比药师丰富，他们具有较强的专业医学知识，并且对患者病情十分熟悉，通过反复实践，他们积累了大量的临床用药经验。而进修医生、医学研究生及轮转医生因工作经验不丰富，对药品商品名、适应证、用法用量、禁忌证、是否医保用药等基本问题也不是很熟悉，临床药师药学知识较多，可同医师进行用药交流，并为其提供更多的药学服务，如进行同类药物的比较与替代，新药知识的介绍等，对于简单的问题当场给予解答，复杂的问题下来后立即查阅资料后给予回答。如患者，男，74岁，既往有高血压病病史，入院后予伲福达降压。管床医生询问笔者伲福达通用名及用法用量，笔者告知为硝苯地平，用法为20mg，qd。③查房后的主要工作是查看与临床医生有不同意见的医嘱，结合病情及药物等作出分析。为肝肾功能障碍、用药复杂可能产生药物相互作用及需要长期监护的患者建立药历。并通过阅读说明书或查阅资料了解在查房时遇到的不熟悉的药物。如患者，男，72岁，有青霉素过敏史，入院后痰培养提示铜绿假单胞菌(++)，对头孢他啶、亚胺培南等多种药物耐药，用头孢匹胺加环丙沙星联合抗感染治疗未见好转，医生考虑改用舒普深(头孢哌酮钠／舒巴坦钠)抗感染治疗。笔者告知舒普深说明书标明：青霉素过敏者禁用。医生考虑患者对多种抗生素耐药，抗生素选择困难，且对青霉素类过敏者，头孢类不一定过敏，可先做舒普深皮试，结果阴性后使用。
1.2 对进一步开展临床查房工作的思考
临床药师需在治疗实践中不断培养自己的临床思维模式，如跟随临床医生一起查房，学习临床医生诊断、治疗的基本思路；独立或参与病史的采集，学会正确的问诊方法；掌握该科常用的辅助检查和生化检验知识，熟知各指标变化的临床意义；掌握该科常见疾病的临床治疗原则、相关药物知识等。国外临床药师的一个重要责任是参与制定治疗方案，在我国目前尚难实现。笔者认为要成为一名合格的专科临床药师，达到可参与制定临床治疗方案的程度，需要长时间的经验和知识积累及不断的学习。
2 药学查房
2.1 实践
在药学查房前需充分熟悉患者的基本状况、病情、用药情况，把需要进行药学服务的问题作出详细记录，为药学查房做好准备，并在查房前与医生进行沟通。笔者每周药学查房2次，因为上午需进行临床查房，一般在下午进行药学查房，药学查房的程序、方法主要有以下几方面：①自我介绍。首次查房时先进行自我介绍，说明自己是临床药师，并说明药学服务的目的和意义，以便获得患者及其家属参与认同，以后查房时可不必再介绍。②与患者或其家属进行交流。告知患者药物的使用方法和服用期间的注意事项。如患者，男，75岁，因真菌感染口服伊曲康唑胶囊，告知患者伊曲康唑胶囊应与食物同时服用以保证最大的吸收率。患者药物可能出现的不良反应及处理方法，并对已出现的不良反应予以解释，如患者，男，37岁，入院后予以异烟肼、利福平及吡嗪酰胺诊断性抗结核治疗，告知患者服用利福平后小便会变成红色，不必担忧；服药时最好空腹，即餐前1h或餐后2h，如用药后出现胃肠道刺激症状，可与食物同服；回答患者的其它相关问题，医生工作繁忙，对患者的一些问题无法给予详细解答，因此临床药师要主动发现患者的需求，及时提供用药咨询服务。如一男性患者，80岁，因使用丙种球蛋白后出现过敏反应停药，医生建议患者家属给予病人高蛋白、高能量饮食补充能量，提高免疫力。药学查房时患者家属询问高蛋白、高能量饮食包括哪些食物，笔者解答：高热量食物除谷类制品外，还包括黄豆、芝麻、花生、核桃等食物，可及时补充能量物质。而补充优质蛋白质食品包括鸡蛋、鱼类、虾、牛肉、鸡肉、兔肉和豆制品等。③查房后及时与医生沟通。查房后对需要反馈给医生的问题及时与医生进行沟通。如一男性患者，61岁，笔者进行药学查房时发现患者入院后3天血压分别为118／80mmHg、98／66mmHg及92／64mmHg，患者患有高血压，所用降压药物为盐酸地尔硫卓缓释胶囊，bid，经询问得知患者既往血压一般保持在120／80mmHg，平时所用降压药物为硝苯地平缓释片，qd。笔者将这一情况反馈给管床医生，建议将盐酸地尔硫卓缓释胶囊改为qd，管床医生请示上级医生后采纳了笔者的建议。
2.2 对进一步开展药学查房工作的思考
目前，药物种类繁多，使用方法和禁忌证各不相同，所以药师应告知患者使用方法和注意事项，以弥补医生因工作繁忙而导致的告知不足。临床药师单独进行药学查房，可以和患者广泛、深入交流，加强对患者的用药教育，提高患者用药的依从性，并将患者出现的新情况及时反馈给医师。通过药学查房，既保证合理用药，又提高自己的临床知识水平。根据自己查看病历及与医生和患者交流后，提出自己的用药观点与方案，或者是用药中存在的问题，与医生进行讨论或交流，改进用药方案，求得最佳的用药效果，这 是临床药师查房中的关键环节，也是比较困难的环节，不仅要求临床药师具有比较全面的医学及药学知识，还要求具有与患者实际情况相结合的分析能力和责任心，在临床药师工作经验丰富后可逐渐达到这一要求。
3 治疗药物监测
3.1 实践
笔者所在呼吸科做的最多的就是万古霉素及地高辛的血药浓度监测，主要发现以下问题；①万古霉素一般只监测谷浓度，很少监测峰浓度，且医生对输液时间及抽血时间不明确，如多数患者应用剂量为0.5g，但输液时间很少达到要求，因所用生理盐水为100mL，一般时间只有30 min左右，监测谷浓度抽血时间医嘱下达一般为“明晨输液前抽血监测血药浓度”；而监测峰浓度因很少做，抽血时间需药师告诉医生。②医嘱处方在一日2次给药时有写bid的，还有写q12h的，询问护士后得知，护士执行时是不同的时间，bid是每日2次，上午8点和下午4点各执行一次；q12h则2次用药间隔时间必须是12h。万古霉素为时间依赖性抗菌药物，抗菌作用与同细菌接触时间密切相关，而与峰浓度关系较小，主要评价参数为T>MIC和AUC>MIC，故正确医嘱应是q12h。③地高辛半衰期约为40.8h，口服地高辛1-2h后达最高血药浓度，维持约5h后迅速降低，6-7h到达较稳的数值，然后浓度缓慢下降。因此，在服用地高辛后6h采血为宜，提前取样会使血药浓度数值偏高，而医生下达医嘱时并未指明抽血时间，护士一般在再次给药前采血测定血药浓度；另外地高辛连续服药6－7d后才能达到稳态血药浓度，如果服药2-3d抽血检测，结果就不准确。如患者男，85岁，12月22日予以地高辛片0.125 mg，口服，qd，12月25日监测地高辛血药浓度为0.51ng／mL(正常0.8～2.2ng／mL)，停用。医生因患者高龄，且同时使用速尿、安体舒通等利尿剂，为防止患者地高辛中毒，在用药第3天即监测药物浓度，若根据这样的结果来调整用药量的话，就容易造成未达到治疗效果或地高辛蓄积中毒。
3.2 对进一步开展治疗药物监测工作的思考
临床药师需向临床医生和护士宣传需TDM的药物知识，还可借鉴美国，将各科需TDM的药物归纳成一份详细、明了的手册供临床医生、护士、药师们广泛使用。手册可对取样时间、取样次数、治疗浓度范围、负荷剂量、剂量调整(包括有关公式与计算、影响药物处置的因素和小儿用药等)作详细说明。
4 药物不良反应监测
4.1 实践
在药物不良反应监测中为临床医生提供的药学服务主要为在查房过程中查看医嘱及注意医嘱调整，如发现有潜在药物不良反应危险时，给予建议修改医嘱。如患者，男，49岁，入院后行开胸手术肺组织病理检查明确病因，医生给予左氧氟沙星及头孢唑啉预防感染。笔者告知医生：两药无必要在预防感染时同用，且均经肾排泄，肾功能潜在危险性增加，用一种药物即可。还有配伍禁忌或药物之间的相互作用，治疗药物监测等，临床药师应充分利用药学优势，查阅文献，将最新药物信息整理、归类，为医生提供药学信息，服务临床，药师还可以通过合理用药服务，帮助患者正确认识药物不良反应。在查房时告知患者药物可能出现的不良反应及处理方法，并对已出现的不良反应予以解释。
4.2 对进一步开展药物不良反应监测工作的思考
当经验丰富的临床药师在参与临床或药学查房，发现疑似药物不良反应或确定为不良反应时，尤其在多种药物联合应用、药物引起的药品不良反应多种多样、情况比较复杂时，其主要责任首先是判断其因果关系，评价不良反应与药物相关性，排除药物因素引起的不良反应，并对如何处理提出建议。而药物不良反应上报工作医生和护士一般会做，临床药师只是在临床医生及护士漏报时予以补充。
5 药学信息咨询
5.1 实践
对于临床医师、护士及住院患者的药学咨询服务，可在临床查房或药学查房时予以提供。出院患者的药学咨询服务主要为两部分，一是在患者出院时为其提供出院教育。如患者，女，37岁，因“哮喘急性发作”人院，患者出院时为其进行用药教育，告知哮喘是一种慢性气道炎症，应长期使用抗炎药以预防哮喘发作(如吸人糖皮质激素)，而在发作时使用快速缓解药，如沙丁胺醇气雾剂以缓解症状。出院带药沙美特罗替卡松粉吸入剂(舒利迭)，告知患者使用方法，并建议患者在用完药后复诊，在医生指导下停药，换用其它药物治疗。二是主动与出院患者联系，了解其病情及用药依从性，指导其正确合理用药。如患者，女，59岁，入院诊断：支气管哮喘急性发作，高血压病。出院带药：沙美特罗替卡松粉吸入剂(舒利迭)1盒，1吸bid；沐舒坦1盒，30mg tid；强的松20片，10mg qd，服用3天后减为5mgqd。患者出院1周后电话回访，首先进行了自我介绍，然后询问患者出院后是否按时服药及病情控制情况。患者回答偶会忘记服用药物，强的松片已改为5mg qd；感觉良好，无咳嗽、胸闷、气喘等。嘱患者按时用药，沐舒坦服完后可停用，因患者油烟过敏，嘱避免接触油烟，如有不适及时就医。
5.2 对进一步开展药学信息咨询工作的思考
临床药师应保证患者或陪护人员对其药疗内容有恰当的理解，为正确使用药物提供指导。患者的出院教育包括出院后疾病注意情况、药物的使用方法和服用期间的注意事项、药物可能出现的不良反应及处理方法等。国外研究表明，临床药师参与患者出院处方的制定，可明显缩短患者从被通知到事实出院的时间，并提高其后的药疗依从性。笔者认为主动定期与出院患者联系，了解病情与用药情况，指导正确、合理用药的方法不可行。因为出院的患者很多，不可能定期与每个出院患者联系，而且临床药师日常工作繁杂，没有足够精力和时间回访患者。这一点可以参考美国临床药师的做法，设立药物咨询电话，通过接听患者来电，解答患者在药品服用过程中存在的问题。
责任编辑 曾楚华
