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摘要：目的：探讨闭合性腹部损伤(BAI)的早期诊断方法，以提高诊断水平。方法：对138例闭合性腹部损伤患者的临床资料进行回顾性分析。结果：经规范化诊治，138例患者经过1-6个月的住院治疗有108例痊愈出院，死亡10例，死亡率为7.2％。其中，因后腹膜巨大血肿合并骶前静脉丛破裂出血导致休克死亡3例，死于肝破裂大出血合并Ⅲ级脑外伤4例，死于DIC 3例。腹腔穿刺是确诊的主要检查手段，部分患者选择性地做了腹部B超和CT检查，2项诊断检查的阳性率均在90％以上，X线可与B超结合使用以提高阳性率。结论：提高对BAI的规范化急诊救治是挽救患者生命的重要措施。
关键词：闭合性；腹部损伤；救治
中图分类号：R656 文献标识码：A 文章编号：1673-2197(2009)05-0104-02
闭合性腹部损伤(BAD是普外科常见的急诊之一，发病较急，病情复杂，病症转变快，易误诊和漏诊，如诊治不及时，易造成不良后果。尽早、准确地进行规范化的诊治，判断有无腹腔内脏器的损伤及损伤程度，以便采取积极有效的救治措施，这是急诊外科医生首诊时常常面临的问题，也是提高治愈率、降低死亡率的关键。本篇对138例BAI患者临床资料进行分析，旨在探讨BAI的规范化急救措施。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组138例中男性88例，女性50例，年龄8-68岁，平均38岁。其中肝破裂11例，脾破裂34例，胃穿孔26例，小肠穿孔24例，结肠肠穿孔5例，胰腺损伤4例，肠系膜血管破裂出血17例，肾挫裂伤9例，后腹膜血肿8例；其中合并颅脑损伤者7例，合并胸部损伤者9例。138例均有明确腹部外伤史，致伤原因中撞击伤56例，车祸伤34例，坠落伤33例，挤压伤15例。平均住院时间15d。
1.2 临床表现
本组138例患者中具有典型的腹膜刺激症状或明确的部位触痛、叩击痛者，共113例，占81.9％；合并休克者76例，其中重度休克者17例；79例伴有消化道症状，如恶心、呕吐及血便等；4例。肾损伤者有肉眼血尿。
1.3 诊断经过
138例患者来院时，均经过1次或多次腹穿检查。其中有76例出现休克及早期休克症状，经诊断性腹穿，69例穿刺抽到腹腔不凝血性液体，经抗休克治疗后，即行剖腹探查术，证实腹腔脏器损伤；腹穿阴性7例，经抗休克治疗在床边行B超检查，诊断肾挫伤、广泛腹膜后血肿；另62例患者在伤情许可的情况下，除做腹穿检查外，另行相应的辅助检查；53例行腹腔B超检查，提示及确诊腹腔脏器损伤49例(92.5％)，CT检查50例确诊腹腔脏器损伤46例(92.0％)，21例疑有腹腔脏器损伤者腹部X线检查，气腹征阳性6例(28.6％)。
1.4 治疗方法
根据术中情况决定术式。本组行脾切除或脾修补术34例，肝修补或肝部分切除术11例，肠修补术29例，胃修补或胃部分切除术26例，肾切除术5例，肠系膜修补止血17例，胰周引流4例，结肠造瘘5例，纱布填塞压迫止血4例。同时行开颅血肿清除术5例，剖胸探查或胸腔闭式引流77例。
1.5 结果
经规范化诊治，138例患者经过1-6个月的住院治疗有108例痊愈出院，死亡10例，死亡率为7.2％。其中，因后腹膜巨大血肿合并骶前静脉丛破裂出血导致休克死亡3例，死于肝破裂大出血合并Ⅲ级脑外伤4例，死于DIC3例。
2 讨论
BAI多由钝性暴力冲击引起，具有发病急骤、合并伤多、病情复杂、致死快等特点，腹腔实质性器官损伤或大血管破裂引起出血以及空腔脏器破裂造成腹腔感染是威胁此类患者生命的主要因素，特别是患者处于昏迷、休克、多部位损伤等情况下，容易掩盖主要腹部症状和体征，若早期症状不明显，易被忽略，给诊断和治疗带来困难，早期规范正确的诊断及有效的处置是降低死亡率的关键。首诊的外科医生必须在最短的时间内连续密切观察伤情变化，立即测定患者的生命体征如呼吸、血压、脉搏，确定其精神、神志状况，然后迅速判断有无危及患者生命的因素存在。对伤情要分轻重缓急，遵循危及生命在先、导致休克主要原因在先的治疗原则。有指征时积极创造手术条件，必要时边抗休克边手术。依据本研究，笔者认为闭合性腹部损伤的规范化急诊救治应着重从以下几方面入手。
2.1 BAI临床表现及体征
实质性脏器损伤以腹腔内或腹膜后出血为主要临床表现，多为出血性腹膜刺激征，腹胀早期出现，腹痛呈持续性，一般不很剧烈；易早期出现出血性休克：贫血、血压进行性下降、烦躁不安等。空腔脏器损伤，早期腹膜炎症状不明显，多表现为体温、脉搏逐渐上升，腹痛渐剧烈、腹肌紧张和压痛明显、腹膜炎疼痛。随着病情发展，渗出物增多时，则变为化学性腹膜炎，最终致细菌性腹膜炎、感染性休克。根据病史及体检，出现下列情况之一者，应考虑内脏器官损伤的存在：早期出现明显的休克；腹部持续性疼痛，伴有恶心、呕吐等症状，并逐渐加重有腹膜刺激征；腹部出现移动性浊音；腹腔内有积气，肝浊音界缩小或消失；肠鸣音减弱或消失；呕血、便血或尿血；肛门直指诊：直肠前壁触痛，有波动感或血便染指套。
2.2 BAI早期诊断
闭合性腹部损伤的患者，由于致伤暴力强、致伤原因复杂、伤情危重，因此，要求急诊外科医生在遵循“抢救先于诊断和治疗，优先处理致命性损伤的原则”下，采取边诊断、边救治，再诊断、再救治的原则，在积极抢救的同时尽可能地简要询问受伤史，快速掌握损伤原因，并进行细致的体检、必要的辅诊，以实现早期、及时、准确地诊断，为后续手术治疗打下良好的基础。经过询问病史和初步检查，如果仍不能明确诊断，可以进行一些必要的辅助检查，如化验检查等。
(1)诊断性腹穿在BAI诊断中的价值。腹腔穿刺相较许多现代检查设备和手段更简便、快捷，可立即获得第一手资料，减少往返搬动病人，也无需病人站立，且适应证宽，并发症少。诊断性腹腔穿刺是判断有无内脏损伤最简便、快速、有效的首选方法，阳性率达90％以上。腹穿时如不凝血则腹内实质性脏器损伤及血管损伤的可能性较大；若穿刺物为消化液及肠内容物则考虑为消化道穿孔损伤；若为胆汁样液体可考虑为肝胆损伤，穿刺一次可能不成功，可多次穿刺或不同时间穿刺，或取不同部位穿刺可增加成功率。本组腹穿113例阳性者均由B超或CT或手术证实其诊断，无1例假阳性。在积极抗休克治疗同时，在获得腹穿阳性后则应争分夺秒，即使未明确损伤脏器的部位及程度，仍应急诊剖腹探查，本组病例有96例穿刺阳性后直接急诊手术，获得满意救治。本组病例脾脏损伤34例中，伤后半小时左上腹或左下腹腹穿阳性者31例。肝损伤11例中，伤后半小时右上腹或右下腹腹穿阳性者8例。肠损伤往往伴有较重的腹膜炎，肠管胀气，腹穿应特别慎重。其中1例 十二指肠损伤患者，X线腹部透视未见膈下游离气体，腹腔穿刺液中含胆汁成分，而行急诊手术。只要操作准确，腹腔穿刺阳性结果有肯定的诊断价值；当然，阴性结果者则不能完全排除腹部的异常，应视情况反复多次及多部位穿刺。
(2)B、CT、x线在BAI诊断的价值。B超是诊断闭合性腹外伤的重要方法之一。床旁B超检查除简便、快捷外，还具有无创及良好的灵敏性、特异性和正确性等优点。我急诊部抢救床旁安置有B超仪，可对危重患者在抢救的同时立即行B超检查。B超能很好地对闭合性腹外伤损伤作出定位及定性判断。有文献报道，B超对肝、胆、脾、肾等实质性脏器损伤的诊断符合率为93％～100％，临床医生可根据此诊断而制定相应的治疗方案。B超对该组病例中，肝、脾、肾损伤及腹腔积液的确诊率达90％以上。经B超和术中证实，深度1cm的B超测定腹腔积液，量约500mL。本组病例有50例行CT检查，对于肝、脾、肾较小的裂伤及腹膜后血肿，CT检查具有图像更清晰的优点，特别是对于4例胰体断裂患者，术前CT即给出了明确诊断。CT对闭合性腹外伤的诊断更具有准确性，尤其对实质性脏器损伤更能提高分辨度，能弥补B超的不足，对B超不能发现的损伤能用影像学清晰直观地反映出来，对进一步治疗提供了更直观的依据。x线透视的阳性率一般只有1／2～1／3，此时也可与高频超声检测结合使用。
2.3 BAI的急救措施
闭合性腹部损伤常伴有同一致伤原因造成的其它解剖部位的损伤即多发伤，并出现不同程度的休克。维持呼吸道的通畅、充分通气、给氧是其它急救的基础，因此根据病情的需要应首先予以吸氧、气管插管、呼吸机辅助呼吸等治疗。本组常规予以吸氧，气管插管6例。积极的纠正休克是急救的核心，在治疗腹内脏器损伤的过程中，休克的治疗十分重要，本组合并休克的54例病例中，经术前扩容输血、输液等措施，休克得以纠正者46例，17例重度休克患者因病情变化快而边抗休克治疗边进行剖腹探查术。通过液体复苏早期合理的扩容，把握创伤后1h黄金时刻是复苏成功的关键；液体复苏时须开通2-3条静脉通道，选用16号以上的静脉留置针。术前的输液液路采用留置针在两上肢进行，一般不使用下肢静脉通道。非手术治疗的适应证要严格掌握。本组病例保守治疗8例，肝脏损伤3例，肾损伤2例均成功，但无一例脾损伤和空腔脏器损伤保守治疗。脾破裂一经诊断，原则上应紧急手术处理，因脾组织脆弱，破裂后不易止血、缝合或修补。剖腹探查是外科抢救中常用的手术方法。临床上闭合性腹部损伤病人的手术适应证：有腹膜炎体征，腹痛剧烈，腹肌硬如板样，辅助检查提示有腹腔内出血或空腔脏器穿孔；入院时作腹部B型超声、CT检查未发现有出血或渗液，但其生命体征不稳定，血压逐渐下降，脉率快，经扩容、纠酸等抗休克治疗，血压仍不能恢复正常，1－2h后再次复查，提示腹腔内积血或积液明显增多。术中要注意探查顺序，手术次序一般按胸、腹、脑、四肢、脊柱进行。对出血性疾病，应先探查实质性脏器；对空腔脏器穿孔，腹腔内有肠内容物或有渗出液者，则应探查胃、肠、胰腺、膀胱等。剖腹探查一定要仔细，多考虑可能的联合脏器损伤，严防漏诊以免造成不必要的二次手术。值得引起重视的是，闭合性腹部损伤伴有多发伤且病情严重的患者，相关科室的反复会诊指导治疗，可能会延误手术的最佳时机而导致死亡，此时由急诊外科医生协同主要科室在急诊手术室进行手术治疗，在严格遵循“抢救生命第一，保全器官第二，先止血，后修补”的原则下，必要时可分组同时行脑、胸、腹等部位手术。随着损伤控制外科(DCS)理念在急诊的应用，把创伤复苏扩展到了手术室，使得原来认为不可挽救的患者得到较好的救治。
2.4 BAI并发症的预防
本组病例中并发症主要包括切口感染、肺部感染、术后再出血、腹腔感染和粘连性肠梗阻等。分析原因主要是术中清创不彻底，导致腹腔感染和切口感染率较高，所以手术中在修复损伤脏器后必须反复冲洗腹腔，尤其注意肝上、肝下间隙和盆腔的冲洗和引流要充分。手术切口也必须采用抗生素生理盐水溶液冲洗预防感染。腹部损伤患者往往合并腹部软组织挫伤，腹部手术后腹式呼吸减低，是术后肺部感染率增高的一个重要因素，术后需要鼓励患者深呼吸和主动咳嗽，同时应用雾化吸入稀释气道分泌物。
责任编辑 陈涌涛
