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中图分类号 R271.43 文献标识码 B 文章编号 1672－4208(2009)10－0047－02 近年来随着麻醉技术的提高和术后自控式镇痛泵的使用，剖宫产术后刀口疼痛明显减轻，但术后恶心呕吐一直困扰着部分病人，使手术的满意度大大降低，增加了病人的痛苦。自2007年1月－12月我们共做605例剖宫产手术，对其中出现术后恶心呕吐的67例病人进行了观察分析，找出了术后恶心呕吐的影响因素，并进行了有效的干预和护理，取得了满意的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组病例中67例均系剖宫产，其中先兆子痫患者20例，妊娠合并贫血者17例，合并心脏病2例，合并脂肪肝者1例，有胃肠道疾患者9例：年龄在21－30岁者67例，31－40岁者25例，40岁以上者5例。
1.2 方法
1.2.1 药物治疗 可遵医嘱给予甲氧氯普安10－20 mg肌肉注射。呕吐严重且持续时间长者，可用5－HT3受体拮抗剂；恩丹司酮、格拉司琼等，5－HT3受体拮抗剂可通过拮抗中枢化学感受区及外周迷走神经末梢5－HT3受体而抑制恶心呕吐。地塞米松，止吐机制未明，但在抑制恶心呕吐方面效果明显，且副作用小。氟哌利多，主要是通过阻断多巴胺受体，用于芬太尼或杜冷丁合用作为术中辅助用药，或术后镇痛药配伍，预防呕吐。呕吐严重者在应用药物的同时暂时关闭镇痛泵，停用镇痛药物。
1.2.2 针灸按摩 灸内关、合谷穴，按摩灵胎、至阳穴，可以有效减轻术后恶心呕吐。
1.2.3 护理措施给 予心理护理，关心体贴病人，耐心讲解术后呕吐的原因，消除患者顾虑，并嘱患者全身放松，做深呼吸及主动下咽以减轻呕吐反射。术后去枕平卧6 h，协助患者头偏向一侧，及时清理呕吐物，保持呼吸道通畅，防止呕吐物误吸引起呛咳或窒息，呕吐后给予清水漱口，清除异味儿，减少刺激。保持室内安静，空气新鲜，温湿度适宜，室温保持在18－24℃。湿度50％－60％为宜，因术前禁饮食，应用阿托品等原因，病人会出现口咽干燥不适，容易诱发呕吐，可以将湿纱布盖于病人口上以湿润吸入的气体。教会病人呕吐时双手捂住刀口，从刀口两侧向中间挤压，避免因张力过大刀口裂开。合理的饮食指导：术后6 h后可进清流质，如米汤、鸡汤或鱼汤，以有效对抗空腹所致的恶心，24 h后进半流质饮食，促进胃肠功能恢复。肛门排气后可进产后饭。在未排气以前不要吃甜食和奶类豆制品等易产气的食物，以防腹胀加重呕吐。术后24 h内指导患者床上运动，勤翻身，做四肢屈伸运动；术后第二天，停导尿后。协助下床适当活动，以促进胃肠蠕动的恢复，减轻腹胀和呕吐的发生。
2 结果
术后恶心呕吐持续24 h以内者56例，48 h以内者9例，48 h以上者2例。住院时间最短7 d，最长18 d(先兆子痫)，平均住院时间9 d。均未出现刀口裂开和误吸窒息等并发症。
3 讨论
3.1 原因分析
3.1.1 患者因素 与患者体内激素水平有关，产妇胎盘产生大量孕酮，引起胃肠道平滑肌张力降低，胃肠蠕动减弱，排空时间延长。手术导致病人紧张、焦虑，使体内儿茶酚胺分泌量增加，抑制胃肠排空或者导致中枢性呕吐：有晕动病史或者有术后呕吐史者。随着年龄的增长，各种反射能力有所降低，恶心呕吐的发病率下降；有胃肠道病史，由于术前后禁饮食，胃肠道空虚，加上胃酸的刺激。会让患者感觉胃内不适，疼痛，甚至呕吐。鞘内应用麻醉性镇痛药直接作用于麻醉中枢，引起恶心呕吐。
3.1.2 手术因素 手术麻醉刺激可使肾上腺素和血管加压素分泌增加。这些物质在围手术期起着重要作用，仰卧位低血压或腰麻引起的低血压直接引起中枢神经系统缺血缺氧。触发呕吐中枢，如阿片类，瑞芬太尼易引起术后呕吐。较复杂的手术，手术范围大，牵拉腹膜、子宫、肠系膜、肠管。机械刺激腹腔、盆腔内脏器。兴奋迷走和内脏传人神经，传至呕吐中枢，引起恶心呕吐。手术时间越长，麻醉越深，麻醉药物用量越大。呕吐发生率就越大。手术时间越长，内脏暴露时间越久，术后胃肠功能恢复越慢，术后呕吐也就越容易发生。
3.1.3 其它因素 术前准备不充分，急症剖宫产，禁饮食时间短，胃排空差；术前后产妇紧张焦虑，睡眠差，交感神经兴奋，使胃肠蠕动减弱。消化液分泌减少，影响胃排空和对食物的消化，引起呕吐。子痫、先兆子痫、贫血等疾病导致产妇低血氧，或者低血压者，使大脑供血、供氧不足，引起呕吐：术后进食不当，过早进食或者进食油腻的不宜消化的食物。胃肠蠕动还未恢复，吃进的食物潴留在胃内，导致腹胀，呕吐；个别药物影响：对胃肠道刺激性强的药物。如红霉素，甲硝唑等。
3.2 预防措施
3.2.1 术前评估病人 确认呕吐风险程度：有晕动史者、吸烟嗜好者、有术后呕吐史者为高风险人群，应提前干预；评估既往有无其他疾病和并发症：如贫血、妊娠期高血压、心脏病等，容易导致脑缺氧的疾病，胃肠道疾患，肝肾疾患，如脂肪肝；患者精神状况：评估产妇是否有的恐惧、焦虑心理。紧张情绪会使术后呕吐风险升高：根据手术种类评估手术时间，对于手术时间久者可以采取提前干预措施：评估病人术前禁饮食情况，是否达到6 h。
3.2.2 准备病人 病情允许时尽量做到术前禁饮食6 h，达到胃排空，减少呕吐发生；做好心理疏导，向产妇介绍手术方式和麻醉方式。以及麻醉效果，消除其对疼痛的恐惧心理，保证术前夜睡眠。必要时应用镇静剂：对于有其他并发症或者合并症的，先积极治疗合并疾患，对症处理。比如吸氧、纠正贫血、降压等处理。以控制或降低呕吐发生：对于高风险的人群给予针灸、吸氧、镇静等预防性止吐处理：术前用药：应用阿托品以抑制消化腺分泌。应用鲁米那钠。起到镇静作用。
3.3 选择合适的麻醉方式 剖宫产病人大多采用腰硬联合麻醉，在整个手术过程中，要给予静脉输液，保持循环稳定，并给予氧气吸入，保持呼吸道通畅，尽量避免麻醉引起的低血压和低血氧，以减少因中枢缺氧所致的呕吐。术后自控镇痛药中加入适量的止吐药。或者减少阿片类药物用量，对高危人群避免使用高致吐的药物，如瑞芬太尼，依托咪酯，笑气等。
总之找出术后恶心呕吐的原因，并及早的采取措施进行积极的干预和护理，就能有效的预防和控制术后呕吐的发生，减轻患者痛苦，减少术后并发症的发生，提高手术的满意度，也有利于剖宫产病人的术后恢复。
