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[中图分类号]R719.82[文献标识码]B[文章编号]1672-4208(2009)16-0047-02 剖宫产术是产科中最常见的,也是最简单的手术,一般的妇产科医生都要求能熟练掌握此项手术,但术中、术后还是会出现一些问题,如术中大出血、晚期产后大出血、术后切口感染、盆腔粘连等。
我院是属于县级市的基层妇幼保健院,地处边远贫困山区,每年的住院分娩数占3500例左右,高危妊娠达50%,其中剖宫产术达30%左右,在这些孕妇中,有一部分孕妇是能够定期产前检查,有相当多的孕妇来自农村、边远地区,妊娠期几乎未到正规医院做过产前检查,最多的时候也是当地接生员检查1～2次。所以,基层医院的孕妇入院特点是:(1)来得突然。一般都在家或当地卫生院分娩,发生难产时转送入院。(2)病情复杂。没有系统的产前检查资料,首诊医生需在短时间内通过询问病史、检查确定是否剖宫产。(3)高危妊娠居多。多为胎膜早破、过期妊娠、第二产程延长、妊高征、产前流血等。(4)长时间的阴道试产不成功,已存在感染症状,必为日后的剖宫产术切口感染留下隐患。针对这些问题,笔者就如何做好入院后的检查,剖宫产术前、术中、术后应该注意的问题谈谈几点体会与想法。
1 剖宫产术前的检查与准备工作
每一个入院的孕妇,在待产或产程过程中,发生了难产、滞产、胎儿窘迫,为确保母婴平安,就需行剖宫产术,此时术前应该了解产程进展情况、羊水的混浊度、胎心音变化情况,详细阅读血常规指标,如出现产程延长、阴道检查次数增多、白细胞数目明显增高,应术前给予抗生素预防感染治疗,甲硝唑溶液反复冲洗阴道数次,以防术中的细菌逆行蔓延到切口处,造成腹部切口感染。对于产前流血的孕妇,如胎盘前置、胎盘早剥,都应术前备血,以防术中大出血,对于妊娠合并贫血孕妇,血红蛋白小于80 g/L,也应术前备血。常规心电图检查,孕妇入院时常规心电图检查,夜晚入院的孕妇如条件允许,术前也需心电图检查,如脐带脱垂、严重胎儿窘迫需加急的剖宫产术可行心肺听诊,以排除特殊心脏病史对于子痫孕妇,应控制子痫症状,给予解痉、降压、利尿治疗,同时也可行预防胎儿窘迫治疗,选择适当时机行剖宫产术,术前充分了解孕妇血液、血压及胎心音情况。
对于妊娠合并内科疾病孕妇,入院时应全面检查,必须根据实际情况请有关科室会诊,拟定治疗计划和手术计划,如会诊后不适宜在本院分娩,应尽快转院。
2剖宫产术中应注意的问题
2.1 切口的选择通常取子宫下段横切口,即位于膀胱子宫反折腹膜处,切口长约10～12 cm,若胎儿臀位,先露较高时,可选择切口位置稍高,以便牵引胎足或胎儿腹股沟,或者选择子宫下段纵切口,相对容易娩出胎儿而不造成骨折。发生严重胎窘或脐带脱垂时(胎儿存活),应选择术者最熟悉、掌握最好的术式,以最快速度取出胎儿。例如术者对腹膜外剖宫产术不熟悉时,可采用熟练的腹膜内剖宫产术。还应该注意到晚期妊娠子宫右旋现象,避免切口偏左而容易造成切口撕裂,损伤左侧子宫动静脉,从而发生大出血或形成阔韧带血肿,在缝合止血过程中避免损伤左侧输尿管。
2.2 取胎头对于一段时间的阴道试产而不能经阴道分娩,采用剖宫产术,胎头深嵌入骨盆,持续性枕后位,可一人将胎肩往上推(与骨盆相反方向),一人将手伸入骨盆内取胎头。或者由其他医务人员从阴道内将胎头向上推、托,胎头松动后可由术者取出。一般低年资的医生缺少经验,时间过长,或用力过猛,容易造成新生儿重度窒息,或切口严重裂伤、出血、阔韧带血肿等不良后果。
2.3 子宫下段切口的缝合 检查切口是否有延长裂伤,裂伤的部位、深度,缝合的起始点应超过切口端0.5 cm,以免漏缝。子宫切口缝合应上、下对齐,按层次对齐缝合,切口缝合忌过紧过密,以免导致血运不畅通,使切口坏死,致晚期产后出血。加强剖宫产术的手术技巧和缝合技术,防止感染可预防下次妊娠时子宫破裂。
2.4 其他措施 可用甲硝唑水溶液、生理盐水冲洗宫腔、腹腔,预防术后切口的感染。
3 剖宫产术后的观察
剖宫产术后应注意观察产妇的生命体征变化、子宫收缩情况,如宫底的高低,阴道出血量,有无宫腔积血,以预防产后出血的发生,特别是对产程长,张力大的子宫,应严密观察。通常剖宫产术后24 h可进行切口换药,对于有红肿的切口应用75%酒精纱湿敷,出现切口硬结的应尽早局部封闭,频谱仪理疗,促进切口愈合,消毒切口全过程应严格无菌操作。
4 小结
剖宫产术在各地医院都占有一定的比例,近年来呈上升趋势,在基层医院里,剖宫产术也是一项不可缺少的手术,只要熟悉掌握手术适应证及手术技巧,我们就能做得更好,预防并能避免一些问题的发生。
(收稿日期:2009-05-22)
