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[中图分类号]R683 [文献标识码]B [文章编号] 1672-4208(2010)20-0045-02 枢椎齿状突骨折是一种严重的颈椎骨折，据有关文献报道其发生率占颈椎骨折的10％～15％，其中AndersonⅡ型骨折占35％，由于其特殊的解剖结构，既往采用保守制动治疗Ⅱ型骨折不愈合率为20％～78％，其后果可导致环枢椎不稳定而致脊髓损伤危及生命，同时也为后续治疗增加难度。我院自2005年6月～2009年10月采取早期单枚中空螺钉内固定治疗Ⅱ型齿状突骨折取得满意效果。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组17例骨折中男11例，女6例，年龄21～54岁，平均年龄42岁。受伤至就诊时间4h～7d，平均时间4.5d。受伤原因：车祸9例，坠落伤7例，重物砸伤1例。临床表现为枕颈部剧痛，颈部活动受限。脊髓功能按ASIA分级：D级2例，E级15例。全部病例诊断为AndersonⅡ型骨折。术前均摄环枢椎侧位、张口位X线片和颈椎CT三维重建及颈椎MR检查。详细了解环枢椎周围结构及环齿韧带损伤情况。本组17例病例不存在环齿韧带损伤。
1.2 方法
1.2.1 术前准备 术前均常规行颅骨牵引治疗，肩部垫枕，颈部呈平行牵引，牵引重量为2～4kg，24h后复查床边环枢椎侧位X线片，以了解复位情况。根据摄片结果再调整牵引重量及角度，以期获得解剖复位。本组病例均在行颅骨牵引治疗后3～5d内骨折复位，并行手术治疗。
1.2.2 手术方法 (1)患者平卧于手术台，头颅后伸位，维持2-3 kg。颅骨牵引，保持中立位，口腔内垫纱布卷，保持张口位。(2)麻醉采用经鼻插管全麻。(3)临手术前透视了解骨折复位情况，及时调整牵引重量及角度，使骨折完全复位。(4)于C4椎体水平作偏右侧横切口，依次切开皮肤、皮下组织、颈阔肌，与其上下方潜行分离，以利牵拉。沿胸锁乳突肌内缘分离，向外侧牵拉颈总动脉鞘，向内侧牵拉气管及食道组织，显露椎前筋膜及颈长肌，并切开椎前筋膜，C-臂透视下确认C2-3椎体间隙，定位C2下终板的中线前部，用咬骨钳或球磨钻去除少许C2椎体前下缘唇状骨。透视下于C2椎体下缘正中将1个直径为1.2cm导针经套筒保护下缓慢向齿状突尖端钻入，保持导针冠状位位于齿状突中央，矢状位向后倾1.5°～20°，为取得此角度可将C3椎体上终板中线前部部分去除。在C-臂动态透视下逐步缓慢钻向齿状突尖端。测量导针长度，然后分别以中空钻头、中空丝攻沿导针钻孔。取合适长度的直径3.5cm空心钛钉1枚。沿导针旋入。透视检查见齿状突骨折端对位对线良好，中空螺钉位置满意后退出导针。术后留置引流，24～48h拔除引流。常规使用抗生素3～5d。术后1周内下地，颈部围领制动8～12周。
2 结果
本组17例均采用单枚中空螺钉内固定，手术时间60～130min，平均90min，无神经损伤，无咽部异物感，临床症状消失，颈部活动无受限、僵硬等并发症。所有患者均行3月以上颈椎侧位片及矢状位CT检查随诊，平均随访10个月，未发现螺钉松动及断裂现象。并经CT证实获得骨性愈合。其中1例内固定后出现断端轻度分离，经12月随访证实骨性愈合。
3 讨论
枢椎齿状突骨折是上颈椎常见的骨折之一。由于该骨折多由于严重外伤所致，常合并环枢椎间不稳，导致上颈髓和脑干损伤，患者往往由于来不及就诊就已死亡。而能够及时转入医院治疗的也常有较高的死亡率，同时由于其特殊的解剖特点，使治疗极为困难，已成为近年来的临床研究热点。齿状突骨折临床上使用较为广泛的分型是Anderson分型。Ⅰ型骨折为齿状突尖端的撕脱骨折。Ⅱ型为齿状突基部枢椎体上方横形骨折。Ⅲ型为枢椎体上部骨折，累及枢椎一侧或对侧上关节突。临床上对Ⅰ型或Ⅲ型骨折经保守治疗后往往都能取得较好的临床疗效。但对于临床上较为常见的Ⅱ型或浅Ⅲ型骨折，采用保守治疗容易移位，不愈合率高，特别是Ⅱ型骨折愈合较差。不愈合率约70％。以往采用环枢椎后路融合的治疗方案，虽有效的提高融合率，但其术后以丧失旋转功能50％，屈伸功能10％为代价。此种以丧失活动功能而达到治疗目的的方法越来越不被临床患者接受。上世纪八十年Bohler最早开展了颈前路齿状突螺钉内固定手术。九十年代国内学者先后开展此项工作…，由于国人齿状突横截面较欧洲人种面积小，不适于双枚螺钉固定。生物力学证实了不论单枚或双枚空心螺钉均只能提供50％的稳定性。我科均采用单枚空心螺钉固定，获得骨性愈合。分析既往齿状突骨折愈合率低，除与其特殊的解剖学特点外，还与骨折处得不到坚强固定，不能使骨折获得即刻稳定有关。既往多采用间接固定法，如Halo-vest架等，仅能限制75％的环枢椎活动度，骨折断端存在微动，增加了不愈合的发生。本组17个病例，16例经CT证实骨折复位可靠。骨折断端对合严密。经7个月随访获得骨性愈合。1例骨折断端存有轻度分离并有向前成角。术后第3月复查见骨断端无骨痂生长，随嘱其严格制动，于术后7月复查时见骨折端有少量骨痂形成，术后13月复查见骨折完全骨性愈合，可见骨折断端的稳定是骨折愈合的主要原因。
总之，齿状突空心螺钉内固定术，由于其手术创伤小、骨愈合率高、即刻稳定性高、有效减少围手术期并发症，最大限度保留颈椎的活动度等特点，已越来越被广大医生所接受。由于该手术对设备和技术要求较高，手术风险大，因此应严格把握手术适应症，手术应在C-臂动态透视下认真仔细操作，才能取得较好的疗效。
