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[摘要] 目的:应用经动脉压力波形分析(FloTrac)观察非体外循环冠状动脉搭桥术(OPCABG)术中血流动力学变化。方法:择期行非体外循环冠状动脉搭桥术患者20例,麻醉前行左桡动脉穿刺,连接FloTrac传感器(Vigileo监测仪),同时行右颈内静脉穿刺,记录患者入手术室后平静时(T1)、麻醉诱导后气管插管前(T2)、气管插管后30 s(T3)、气管插管后5 min(T4)、切皮(T5)、劈胸骨(T6)、吻合前降支(T7)、吻合后降支(T8)、吻合钝缘支(T9)、关胸(T10)时心率(HR)、平均动脉压(MAP)、中心静脉压(CVP)、心排指数(CI)和每搏量变异度(SVV)变化。结果:麻醉诱导后HR略下降,搬动心脏时出现早搏或心率减慢,吻合后降支和钝缘支时心率增快。MAP和CI麻醉后显著下降,以麻醉诱导期、搬动心脏、吻合后降支、吻合钝缘支最明显。麻醉诱导期CVP无明显变化,吻合血管时明显上升,术毕回落,但仍高于麻醉前水平。SVV术中变化不大,对预测容量敏感,但手术对SVV干扰较大。结论:FloTrac 在OPCABG术中提供具有参考价值的血液动力学参数,SVV对输液治疗反应比CVP敏感。麻醉诱导期、搬动心脏、吻合后降支、吻合钝缘支时血流动力学变化大。
[关键词] 经动脉压力波形分析(FloTrac);非体外循环冠状动脉搭桥术;血流动力学
[中图分类号] R654 [文献标识码]B [文章编号]1674-4721(2010)03(c)-117-02
冠心病是一个全球性健康问题,随着人口老龄化的趋势以及人民生活方式的改变,冠心病已经成为致死的首要原因。非体外循环冠状动脉脉搭桥术(off-pump coronary artery bypass grafting,OPCABG)是治疗冠心病的手段之一,维持血液动力学平稳是OPCABG成功的关键。FloTrac是新近发展的血流动力学监测系统,具有微创、简便、准确的特点。本研究应用经动脉压力波形分析(FloTrac)监测OPCABG手术血流动力学变化。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2009年7月～2009年9月ASAⅡ或Ⅲ级冠心病患者20例,男17例,女3例,年龄47～78岁,体重55～83 kg,ASAⅡ～Ⅲ级,左室射血分数为35%～62%。术前均口服倍他乐克。术前有心肌梗死患者8例,合并高血压病患者12例,糖尿病患者5例,肾功能不全患者2例。均为冠状动脉3支病变,6例患者有左主干病变。
1.2 麻醉方法
术前30 min肌注吗啡10 mg。入手术室后患者平卧在有变温毯的手术床上,面罩吸氧,连接心电图和经皮脉搏氧饱和度。局麻下完成左桡动脉穿刺置管,抽取动脉血做血气分析,连接FloTrac传感器和Vigileo监测仪,输入患者性别、年龄、体重、身高后,自动生成体表面积,归零后,连续监测外周动脉心排血量(APCO)数据。局麻下,行右颈内静脉穿刺置入三腔深静脉导管,测中心静脉压。麻醉诱导应用咪达唑仑0.02 mg/kg、舒芬太尼0.80 mg/kg、利多卡因1.00 mg/kg、罗库溴铵0.80 mg/kg、依托咪酯0.20 mg/kg,3 min后气管插管,纯氧气机械通气,潮气量8～10 ml/kg、频率10～12/min。术中麻醉维持用0.5%～2.0%七氟烷、舒芬太尼0.5～0.8 μg/(kg・h)间断静脉注射顺式阿曲库铵0.1 mg/kg,微量泵输注异丙酚2～3 mg/(kg・h)。
1.3 术中处理
术中若心率高于70/min,给予美托洛尔1～2 mg或艾司洛尔10～30 mg,若平均动脉压低于60 mmHg给予去氧肾上腺素40～80 μg/次或去甲肾上腺素5 μg/次,尽量维持平均动脉压70～90 mmHg,心率50～70/min,必要时泵入多巴胺或多巴酚丁胺3～10 μg/(kg・min),肾上腺素0.02～0.05 μg/(kg・min)增强心功能,地尔硫卓0.1～0.3 mg/(kg・h)扩张冠状动脉。乳内动脉分离完毕静注肝素1 mg/kg,维持试管法激活凝血时间(ACT)大于300 s,冠状动脉脉搭桥完毕用鱼精蛋白1 mg/kg拮抗肝素。术中注意维持患者体温36～37℃,根据失血量、尿量、血压、中心静脉压和心脏充盈程度来补充红细胞悬液、血浆、胶体和晶体液,根据血气分析结果纠正酸碱、离子和血糖,使K+浓度大于4 mmol/L,血糖在正常范围。
1.4 观察项目
心率(HR)、平均动脉压(MAP)、中心静脉压(CVP)、心排指数(CI)、每搏量变异度(SVV)。观察时间为患者入手术室后平静时(T1)、麻醉诱导后气管插管前(T2)、气管插管后30 s(T3)、气管插管后5 min(T4)、切皮(T5)、劈胸骨(T6)、吻合前降支(T7)、吻合后降支(T8)、吻合钝缘支(T9)、关胸(T10)。
1.5 统计学处理
各值都以均数±标准差表示,应用SPSS 13.0统计软件进行统计分析,P70 mmHg,当有下降趋势时,可给予少量去氧肾上腺素或多巴胺,应在一定麻醉深度和合适的容量基础上使用血管活性药调节。
搬动心脏时出现严重血流动力学变化[4],血压降低,心率减慢,心律失常,但大部分是一过性的,逐渐回升并稳定在一定水平,或心脏放回原位后恢复。本研究发现,吻合前降支血管桥时,血流动力学变化不大,因为心脏位置变动不明显,只是应用心脏固定器将局部心肌固定。吻合后降支血管桥时,血流动力学波动较大,此时心尖抬高,心脏受固定器压迫导致右室舒张性充盈障碍。在吻合血管桥时血流动力学变化最大的是回旋支,此时心脏抬高、心尖翘起,头低右低位以显露吻合部位,CVP显著增高,CO、MAP显著降低,通常需要血管活性药维持度过吻合阶段。
每搏量变异度(stroke volume variation,SVV)是由于机械通气使胸腔内压发生变化导致SV出现波动而产生,目前认为是预测容量的一个敏感指标,可用来预测容量状态和对液体治疗的反应,灵敏于CVP和PAWP。本研究中有1例53岁患者,体重83 kg,EF 56%麻醉后血压偏低,CVP 4 mmHg,SVV 17%,30 min内输入羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液(万汶)400 ml,笔者发现SVV逐渐降至6%,而CVP 5 mmHg,可以看出SVV较CVP敏感。本研究还发现搬动心脏和吻合血管时,MAP、CO、SV均明显下降,而CVP却达到高值,此时,压力指标和容量状态不一致,这是由于固定器的压迫,特别是相对低压的右心易受影响,心脏位置垂直使血液由低位心房流入高位心室减少,同时可能存在右室流出道梗阻而引起SV下降,导致CO、MAP下降。所以,容量和压力指标的变化各有原因。
总之,掌握OPCABG手术中血流动力学变化规律,利用现有的监测手段,选用对心肌抑制小的麻醉药物,合理应用血管活性药,手术可顺利完成。APCO安全、简便、微创、迅速,SVV用于容量管理也有指导意义。
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[4]关澍.急诊冠状动脉旁路移植术8例体外循环管理[J].中国医药导报,2009,6(5):152
(收稿日期:2010-01-04)
