【www.zhangdahai.com--入党申请书】
【摘要】 目的: 探讨糖尿病患者白内障超声乳化摘除联合囊袋内人工晶状体植入术后的疗效及并发症。方法: 对81例（93眼）糖尿病白内障患者施行超声乳化摘除联合囊袋内人工晶状体植入术治疗。结果: 术后视力≥0.5者占88.49%，视力≥0.3者占91.69%。并发症主要包括：晶状体后囊破裂3眼，占3%；角膜纹状混浊30眼，占32%；前房纤维素性渗出7眼，占7%；后囊混浊14眼，占15%；糖尿病视网膜病变13眼，占14%。结论：对糖尿病患者在血糖控制稳定的情况下行超声乳化摘除联合囊袋内人工晶状体植入术治疗白内障完全有效，术后并发症少。
【关键词】 糖尿病；白内障摘除术；晶状体，人工/外科手术
糖尿病是一种内分泌疾病，我国发病率在1%以上。随着糖尿病诊疗技术的进展，糖尿病患者寿命的延长，糖尿病性白内障发病的比例也逐渐增大。以往认为糖尿病患者白内障摘除及人工晶状体植入术后易发生出血、感染、视网膜病变恶化等。近年来，国内外研究发现糖尿病白内障患者未合并糖尿病性视网膜病变或合并单纯糖尿病性视网膜病变时行人工晶状体植入均可改善视力，且并发症与一般患者无明显差异［1］。现将我院2010年1月～2011年5月17个月中为81例糖尿病患者施行白内障超声乳化摘除（以下简称Phaco）联合人工晶状体（以下简称IOL）植入手术的结果报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 81例（93只眼）糖尿病白内障患者，男42例，女39例，年龄46～83岁，平均67.3岁，其中右眼46例，左眼26例，双眼21例。术前均根据糖尿病诊断标准确诊为糖尿病，病程最长者27年，最短者6个月，平均6.7年，其中Ⅰ型糖尿病者3例（3眼），Ⅱ型糖尿病79例（90眼）。术前血糖控制情况：空腹血糖5.9mmol/L 以下者3 8例；5.9～7.22mmol/L 19例；7.23～8.33mmol/L 16例；8.34～11.11mmol/L 6例；11.12～13.9mmol/L 2例。
1.2 术前眼部检查 视力光感～0.05者64眼，0.05～0.3者29眼，色觉及光定位检查均无异常，眼压均在正常范围内，裂隙灯检查均未发现虹膜新生血管。术前发现术眼有糖尿病视网膜病变13眼。晶状体核硬度、平均超声能量及平均累积时间分别为：Ⅱ级核37眼，平均超声能量25.7%，平均累积时间1分29秒；Ⅲ级核43眼，平均超声能量35.2%，平均累积时间2分56秒；Ⅳ级核13眼，平均超声能量38.9%，平均累积时间4分48秒；以上Phaco标定能量均为50%～60%。术后随访1～18个月，平均12.2个月。
1.3 手术方法 采用美国ALCON公司生产LAUREATE超声乳化仪。作上方透明角膜隧道切口，长约3.2mm。角膜缘穿刺向前房注入粘弹剂，同时作前囊膜连续环形撕囊。囊袋内超声乳化吸出晶状体核，用自动注吸系统吸净晶状 体皮质。向前房再次注入粘弹剂，囊袋内植入IOL。水密切口,结膜囊内涂点必舒眼膏。术中有2眼后囊部分破裂，但行前段玻切后，顺利植入睫状沟IOL；另有1眼后囊在晶状体乳化后部分向周边撕裂，但在避开撕裂口情况下仍较顺利植入囊袋内IOL。术后局部滴用百力特或点必舒及扑拉洛芬滴眼液。术后口服消炎痛25ml,一天3次，服3～5天。密切观察病人血糖变化，根据血糖水平调整胰岛素或降血糖药物剂量。
2 结果
2.1 术后视力 本组81例93眼复查时视力：0.1～0.4者19眼，0.5～0.6者36眼，0.7～0.9者36眼，≥1.0者1眼，1眼因糖尿病增殖性视网膜病变术后视力为1米指数。
2.2 术中并发症 本组中有10眼（占12%）术中瞳孔缩小，有3眼（占3%）发生晶状体后囊破裂，瞳孔缘损伤3眼（占4%），但瞳孔尚圆，3眼均因瞳孔直径小于5mm，超乳过程造成瞳孔缘咬伤，本组病例无前房出血发生。
2.3 术后并发症 本组角膜纹状混浊30眼（占32%），虹膜部分后粘连3眼（占4%），前房有纤维素性渗出6眼（占7%），色素弥散于晶体表面5眼（6%），高眼压2眼（占2%），这些并发症术后经治疗，大多数在术后1～2周内逐渐消失，4眼色素弥散于晶状体表面未消失，但其对视力无影响。后囊混浊14眼（占15%），其中3眼术中发现后囊膜混浊，作一期后囊膜中央小口径圆形切开。
3 讨论
3.1 视力 81例（93眼）糖尿病患者白内障术后随访视力88.49%达0.5及以上，91.69%达0.3以上，仅6眼视力小于0.3。其中5眼因合并单纯型糖尿病视网膜病变并累及黄斑区，1眼因增殖型糖尿病视网膜病变视力小于0.05。说明糖尿病白内障摘除及人工晶状体植入术后效果与糖尿病性视网膜病变程度有关，大部分糖尿病患者白内障术后视力改善满意。糖尿病性视网膜病变合并有黄斑病变，是影响糖尿病患者人工晶状体术后视力的主要原因［1］。 透明角膜隧道切口Phaco+IOL术同ECCE+IOL术相比具有切口小，组织损伤小，手术时间短，术后视力恢复良好且稳定，术后角膜散光少等优点。根据上述的分析，该术式同样适用于有糖尿病的白内障患者。
3.2 并发症 术中常见并发症：有晶状体后囊破裂、瞳孔缘损伤。糖尿病组与非糖尿病组相比较，经统计学处理差异无显著性意义［2］。但在糖尿病患者中术前瞳孔不能充分散大或术中瞳孔缩小的病例明显多于非糖尿病患者［2］。瞳孔直径小于5mm对于Phaco手术来说是非常危险的，极易造成瞳孔缘损伤和晶状体后囊膜破裂，以致发生晶状体核掉入玻璃体或IOL不能植入的严重并发症。
术后并发症：常见有角膜水肿、前房纤维素性渗出、晶状体前沉着物、高眼压、后囊混浊等。日本加藤直子采用闪光激光细胞测量仪测定33眼糖尿病和20眼非糖尿病患者术后前房蛋白浓度和细胞，发现术前伴有糖尿病病变的患者，其房水蛋白显著高于非糖尿 病和那些无视网膜病变的糖尿病患者。术后三个月糖尿病组房水蛋白和细胞比非糖尿病患者增加更显著，且房水屏障紊乱状态明显和持续时间较长。这可能说明糖尿病患者术前血--房水屏障异常已存在，手术创伤使血--房水屏障紊乱加重，血管通透性增加，增加炎症反应。本组术后发现有糖尿病视网膜病变的5眼中，3眼术后有明显房闪，2眼出现纤维素性渗出，这一结果与加藤直子等研究结果相一致。
本组中有6眼（占7%）术后前房有纤维素性渗出，与我院同期糖尿病白内障患者采用ECCE+IOL术相比较明显减少。由于IOL植入时器械在眼内操作较多，易损伤角膜内皮和虹膜，我们采用在撕囊前与植入晶状体前分两次向前房注入粘弹剂，以减少损伤。对于容易脱落色素的患者，术中要进行充分冲洗，同时也要注意将晶状体后粘弹剂吸出，这对减少术后 并发症十分重要。本组术后高眼压的2眼考虑与粘弹剂未充分冲洗净有关。另外使用肝素处理表面IOL是一种生物相容性好的IOL，能减少白内障术后炎症性并发症。本组有61眼使用肝素处理表面IOL，术后炎症性反应明显减轻。晶状体后囊混浊，Knorz等［3］研究发现糖尿病眼晶状体后囊混浊率较低，并认为是由于山梨醇和果糖在晶状体上皮细胞内堆积，影响细胞代谢和增殖，从而使后囊混浊产生率降低；Ruiz等认为糖尿病 眼白内障术后后囊混浊有增加趋势。本组后囊混浊发生率为12%，与我院同期随机抽取非糖尿病白内障患者后囊混浊发生率比较差异无显著性意义。
综合上述，糖尿病者白内障用超声乳化治疗是一种疗效确切的手术，其术后效果还与患者糖尿病病变程度有关。只要有训练有素和操作娴熟的医生，高质量的人工晶状体和前房粘弹性物质，大部分糖尿病患者白内障术后视力改善满意，术后并发症少。
参考文献
［1］毛菊代.糖尿病患者白内障摘除及人工晶状体植入术［J］.中华现代眼耳鼻喉科杂志，2005，7（2）:440.
［2］曹征.糖尿病患者白内障超声乳化吸出联合人工晶体植入术 的临床分析［J］.眼外伤职业眼病杂志，2004，26（11）：744-745.
［3］陈贵民.糖尿病患者人工晶体植入术［J］. 眼外伤职业眼病杂志，2004 ，26（10）：700-701.
