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[摘要] 目的 总结不同程度臀肌挛缩症的疗效，选择适宜的治疗方法。方法 根据臀肌挛缩的程度，将62例患者分为轻、中、重度。轻度者采用功能锻炼或功能锻炼结合手术治疗，中、重度者均采用手术治疗，术后早期行积极主动的功能锻炼，以防止粘连，提高疗效。结果 轻度患者17例，8例经练习交叉步和交叉腿功能完全恢复，其余9例经锻炼后功能有改善，6个月～1年内手术松解功能完全恢复，优良率100%。中、重度患者均行手术松解、早期的功能锻炼，髋关节功能、步态基本恢复正常，无明显畸形，优良率96%。结论 根据挛缩的程度、时间分类，选择适宜的治疗方法，疗效满意。
[关键词] 臀肌挛缩症；疗效分析；方法选择
[中图分类号] R685[文献标识码] A[文章编号] 1673-9701（2009）12-84-02
The Treatment Analysis of the Hip Muscle Contracture Disease of 62 Cases
HUA Yuankun HUANG Runtang CHEN Chunran
The Orthopedics Hospital of Nanyang，Henan 473000
[Abstract] Objective To summarize the curative effect of treatment varying degree hip muscle contracture disease and choose appropriate treatment method. Methods According to the extent of the hip muscle contracture，62 cases of patients were divided into three degrees with mild，moderate and severe. The mild patients were treated by function exercise or function exercise union surgery，the moderate and severe patients were treated using surgery. All the patients made the driving function exercise in the early time after surgery for preventing adhesion and enhancing the curative effect. Results 17 cases were mild patients，8 cases of which the function restored completely after training cross-step and cross-legged.Other 9 patients’function improved through training，their function fully recovered after surgery in 6 months to 1 year，the fine rate was 100%. The moderate and severe patients were treated by surgery loose solution and exercise，their thurl function and gait restored normally，the fine rate was 96%. Conclusion According to classification of the extent and time of contraction，choose the appropriate treatment method to treat hip musde contracture，the curative effect is satisfied.
[Key Words] Hip muscle contracture disease；Curative effect analysis；Methods selection
随着对臀肌挛缩症认识的加深，该病的治疗效果逐渐提高。臀部反复的药物注射引起的药物刺激和注射部位的炎症刺激被认为是臀肌挛缩的原因，在治疗上大部分学者认为一经确诊即应手术治疗，以免因长期挛缩引起一些迟发性并发症，如膝外翻、骨关节炎等。但有部分学者认为轻度患者可采用保守治疗[1]。我们认为中、重度患者均应手术，轻度患者经功能锻炼，症状改善不满意者亦应尽早手术松解。
1材料与方法
1.1一般资料
自1996～2005年我院共收治臀肌挛缩患者62例，其中男38例，女24例；年龄4～20岁，平均8岁；双侧挛缩者14例，单侧挛缩者48例；病史最短者2年，最长者15年。幼儿时均有多次或长期臀部注射史。患者表现为步态异常，行走时呈外八字步态，站立位双下肢不能完全并拢而轻度外旋，躯体向患侧倾斜，坐位不能交叉腿。
1.2临床检查
按臀肌挛缩症分级标准[1]分级，轻度患者：同时屈髋、屈膝90°时，强力内收，双膝可以并拢，但双侧股部无法交叉到对侧，ober征弱阳性；中度：同时屈膝、屈髋90°，双膝无法并拢，臀部外上方萎缩，交腿试验阳性，ober征阳性。重度：患者行走缓慢呈明显的外八字步，下蹲时双下肢被迫强力外展、外旋，呈“蛙式腿”，臀部萎缩明显，ober征强阳性（髋关节必须在强力极度外展位，才能同时屈膝、屈髋达90°），有骨盆倾斜，股骨颈干角增大等。该组病例轻度患者17例，中、重度患者45例。
1.3治疗方法
1.3.1非手术疗法适用于轻度、病程较短且未经严格保守治疗的患者。采用并膝下蹲锻炼，走交叉步，坐位交叉腿锻炼，以3～6个月为宜。
1.3.2手术治疗适用于轻度病程较长及保守治疗无效者及中、重度患者。做患侧臀部髋关节后外侧切口至转子下，切口缘向两侧适当游离，根据挛缩部位和程度，可选择性切断并切除部分阔筋膜张肌、臀大肌，臀中肌、梨状肌可Z字型延长松解，严重者必须切开后关节囊，直至髋被动内收、内旋、屈曲正常，无明显阻力。两侧挛缩者需一次手术完成。
术后并膝屈髋、屈膝位包扎固定，2～3d拔除引流管，两周拆线。术后3天开始被动双膝交叉腿练习，术后1周开始并膝下蹲，走交叉步及坐位交叉腿功能锻炼。
2结果
疗效评定按刘国辉等[2]疗效评定标准。本组病例经6个月～2年随访，步态及髋屈曲、内收、内旋功能基本正常，无明显畸形，仅1例因感染粘连，造成功能恢复不彻底，有轻微外八字步，轻度跛行，其余患者均感觉满意。
3讨论
3.1病变机制
本病文献报道多是幼儿时反复的臀部肌肉注射引起。但也有作者认为本病是由多种原因引起的一组以髋关节功能障碍为主要表现的临床症侯群，其原因包括注射性、特发性、感染性、先天性髋关节脱位术后并发臀肌挛缩、臀肌筋膜间室综合征后遗症等[3]，引起臀部肌肉的炎症、变性、坏死、纤维化，失去弹性。纤维瘢痕组织生长缓慢，而骨骼生长相对正常，由于臀部外上方组织挛缩的限制，髋屈曲、内收、内旋受限，继而形成屈髋时强迫外展、外旋的特有体征。长期的外展姿势可引起股骨颈干角增大。而双侧臀肌挛缩程度的不一致可造成骨盆的倾斜，下肢相对不等长，挛缩侧或挛缩较重侧下肢相对较长。只有使臀肌挛缩得到彻底松解，使骨盆两侧髋外展肌获得平衡，才能矫正骨盆倾斜。由于对本病的认识不足，在骨盆倾斜下肢不等长时选择健肢或症状较轻侧进行松解而导致术后病情加重者也有报道[4]。
3.2治疗方法的选择
轻度患者可根据病程长短，部分患儿可采用保守的并膝下蹲、练走交叉步、坐位交叉腿锻炼。若3～6个月锻炼后效果不明显，应尽早手术松解，以免影响患儿正常发育。中、重度患者应彻底手术松解，才能恢复功能矫正畸形。双侧患者需一次手术完成，避免分期进行，分期手术因术后功能锻炼不能及时有效展开，严重影响手术效果[5]。
3.3手术中注意事项
要严格无菌操作，双侧患者变换体位时要防止污染。手术松解应按照由浅入深的层次进行，而挛缩弹性差的皮肤应最后进行。臀肌挛缩手术方式有三种：（1）挛缩带“Z”形延长术；（2）挛缩组织切除或部分切除；（3）挛缩带切断术。手术方式选择要根据挛缩组织结构不同而有所不同。首先行臀大肌、阔筋膜张肌的松解，横行切断外上方挛缩的臀大肌、阔筋膜张肌，根据挛缩程度可切除部分挛缩组织。臀中肌是髋的主要外展肌，其功能无可替代，应根据挛缩程度行部分切断或Z字型延长[6]，以免影响外展力。梨状肌等髋外旋小肌需Z字延长。重症患者须深达后关节囊。术中松解应边看、边活动、边触摸、边松解，凡手指触及到紧张的臀肌或筋膜均应彻底切断或延长松解。松解是否彻底，看能否达到以下标准[5]：（1）在内收内旋位各10°，屈髋大于120°；（2）髋关节伸直位内收大于20°，ober征阴性，无弹响和弹跳；（3）交腿试验阴性，交腿稳定。挛缩范围广泛的坐骨神经常被纤维挛缩组织包绕，术中应仔细分辨，避免损伤坐骨神经。断端需彻底止血，以减少粘连，防止功能恢复不完全或复发。最后在屈髋90°位缝合皮肤，大部分皮肤均能直接缝合，少数皮肤弹性差的可行局部皮瓣转移加植皮松解挛缩的皮肤。
3.4术后注意事项
术后预防感染是疗效恢复的关键因素，抗生素常规应用7d，引流管引流要充分。术后功能锻炼是疗效恢复的又一关键因素。臀肌挛缩症患者由于受挛缩组织的牵拉，长期处于不正常状态，如骨盆倾斜、双下肢假性不等长，手术虽松解了臀肌，但患者已习惯了不正常状态，如不进行及时有效的功能锻炼，就很容易在病理位置上再次发生粘连，导致手术失败。对于重度臀肌挛缩患者，由于松解组织多、范围广，术后更应加强锻炼，尽可能加强残存肌肉的肌力，以维持关节的稳定性，防止可能出现髋关节不稳定现象。术后功能锻炼应早期进行。
[参考文献]
[1] 贺西京，李浩鹏，王栋，等. 臀肌挛缩的分级与治疗[J]. 中华骨科杂志，2003，23（2）：96.
[2] 刘国辉，杜靖远，杨述华，等. 儿童重症臀肌挛缩症的临床治疗分析[J]. 实用骨科杂志，2001，7（2）：99.
[3] 黄耀添，李建文，雷伟，等. 臀肌挛缩症的病因、类型及治疗[J]. 中华骨科杂志，1999，19（2）：106.
[4] 丘德赞，尹东，平国兴，等. 手术治疗臀肌挛缩症失败原因分析[J]. 中国矫形外科杂志，2007，15（9）：711.
[5] 刘国辉. 臀肌挛缩症临床治疗的研究进展[J]. 中国矫形外科杂志，2007，15（15）：1161.
[6] 肖进，徐力鹏，原林，等. 臀肌挛缩伴骨盆倾斜症的发病机制及治疗[J]. 中国矫形外科杂志，2001，8（4）：319.
（收稿日期：2009-01-05）
