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[摘要] 目的 分析新生儿缺氧缺血性脑病的早期干预方法与时机。方法 回顾性分析我院2008年6月至2009年2月对48例新生儿进行缺氧缺血性脑病进行护理干预的临床资料。结果 进行早期干预治疗与护理的新生儿肢体活动障碍、视听障碍、癫痫的发生情况明显好于晚期进行综合干预的新生儿。结论 新生儿缺氧缺血性脑病是窒息及颅内出血后的严重并发症,在治疗与护理中要尽量做到早期治疗。
[关键词] 新生儿;缺血性脑病;早期干预
[中图分类号] R742.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2009)28-136-02
新生儿缺氧缺血性脑病(HIE)是围产期新生儿常见的脑部病变,可遗留后遗症,如癫痫、脑性瘫痪、智力低下、视听障碍及行为异常等,是造成新生儿早期死亡或新生儿期以后小儿神经系统永久性损害及智能发育缺陷的主要原因之一[1]。随着围生期诊治技术的不断完善,尤其是新生儿心肺复苏新技术的推广以及规范新生儿缺氧缺血性脑病的诊断和治疗方案后,抢救的成功率明显升高,后遗症的发生率也大大减少。许多研究表明,早期干预能有效地减轻后遗症的发生。研究发现脑损伤后过早开始干预训练是不利的,可能与过早干预引起谷氨酸释放增多、缺血灶周围组织过度兴奋有关[2]。何时开始干预效果更好,目前仍没有相关的报道。为进一步探索HIE的有效干预防治最佳实践,本文对新生儿HIE患者采取不同时间的治疗与护理干预措施,效果显著,现报道如下。
1临床资料
1.1一般资料
选取2008年6月至2009年2月收治的缺氧缺血脑病(HIE)新生儿48例,其中男32例,女16例,日龄2h~10d,均有宫内窘迫及产时窒息史;出生体重≤2500g 30例,≥4000g 18例;生后Apgar评分:重度窒息8例,中度窒息20例,轻度窒息20例。诊断均符合1989年8月济南会议制定的HIE诊断标准和1996年10月杭州修订的诊断标准。将上述48例患儿随机平分为两组,治疗组与对照组,两组之间的一般资料无显著性差异,具有可比性(P>0.05)。
1.2临床表现
兴奋、易激惹、抽搐、淡漠、嗜睡、体温不升、昏迷、肌张力及原始反射异常,呼吸不规则或暂停。48例均有不同程度的脑损害症状,过度兴奋4例,嗜睡或昏睡30例,昏迷14例。其中2例因窒息导致缺氧缺血性心肌损害;18例有明显呼吸困难、酸中毒症状;2例发生低血糖。
1.3治疗干预方法
治疗组在生后2h内开始干预治疗,包括:(1)维持血气和pH值在正常范围;(2)维持心率、血压、红细胞压积在正常范围;(3)维持血糖在3.5～5.0 mmol/L;(4)维持水、电解质平衡,纠正低钙、低镁;(5)防治感染、保暖等。对照组在生后6 h内干预治疗,干预方法同治疗组。
1.4护理干预措施
治疗组患者在生后4h内进行护理干预,对照组则在生后8h内进行护理干预。两组护理干预措施如下。
1.4.1家属认知干预患儿生病,家属担心患儿的预后,常处于焦虑、恐惧、忧愁等负面情绪中。护理人员应具有高度的同情心,主动与患儿家属交谈,让他们说出心中的感受,和医生一起耐心解释患儿的病情和治疗护理的有关问题,使其感受到医护人员尽心尽力救治患儿。为患儿做各项治疗护理时,要动作熟练、迅速、有条不紊、处处体现对患儿的爱心,使家属有安全感,减轻焦虑。护理人员还应以多种形式向家属提供HIE的有关知识,给予适当的安慰和鼓励,增强其希望和信心。病情趋于稳定后,让父母参与制定康复计划。指导家长早期注意患儿的动作、语言、智力的训练,定期到医院进行智能及行为监测,以便发现问题,早期干预,早期治疗,减少后遗症。
1.4.2重症体征监护将患儿置于监护室,加强监护,严密观察,注意呼吸、体温、心率、尿量及意识的变化,观察患儿是否嗜睡、激惹或烦躁不安,前囱是否饱满,两眼是否发直,是否有面颊部抽动、眨眼、反复咀嚼等小抽动,注意抽动的次数及类型。如发现意识障碍加重、呼吸不规则、心率变慢、瞳孔不等大,提示颅内压增高,可能发生脑病,应立即通知医生,并建立特护单,详细记录病情及出入量,供医生参考。
1.4.3 对症护理控制脑水肿及惊厥,掌握正确的给药途径,及时有效地应用镇静剂及脱水剂。首选苯巴比妥钠,负荷量15～20mg/kg肌注,12h后用维持量3～5mg/(kg・d)。脱水剂可用20%甘露醇,每次0.5～0.75g/kg,每4～6小时1次,逐渐延长间隔时间,3～5d天停用,做到用药及时准确。
1.4.4 维持正常体温缺血缺氧性脑病患儿神经系统损伤较重,体温调节中枢功能亦不健全,出生后常为低体温;患儿入院后,我们立即予以保暖。热水袋保暖时,应将其置于包被外,勿直接接触患儿皮肤,避免烫伤。
1.5统计学方法
应用SPSS 15.0进行统计学处理,计数资料采用χ2检验
2结果
在HIE患儿6个月龄时进行随访评定,对运动能力评定采用粗大运动功能评定量表GMFM和残疾评定量表PEDI。同时做脑干听觉诱发电位ABR和脑电图EEG检查以确诊视听障碍和癫痫。随访结果比较见表1。
3讨论
缺氧缺血性脑病在临床工作中较为常见,为围产期最常见的疾病之一,是新生儿窒息后的严重并发症,病死率高,后遗症多[3]。HIE的发病机制至今尚未完全阐明,一般认为HIE是多种机制相互作用的结果,如脑细胞能量代谢衰竭、再灌注损伤(包括钙离子内流、兴奋性氨基酸毒性损伤、氧自由基生成增加、一氧化氮和炎症因子产生过多等)、脑血流的改变等,均参与HIE发病过程[4]。在诸多因素中,脑细胞能量代谢衰竭被认为是最早发生的基本的环节,再灌注损伤是引起新生儿神经系统并发症的主要原因之一,凋亡是再灌注损伤阶段神经细胞死亡的主要形式。
HIE是围生期新生儿缺氧引起的脑部损伤,是脑瘫最常见的原因之一。许多研究表明,早期干预能促进HIE患儿的智能发育,减少脑瘫等后遗症的发生。最近研究表明,丰富的环境刺激可使小鼠CA1区的突触密度增加20%,研究发现新生大鼠视觉皮层存在“休眠”的突触,活动刺激可使处于静息状态的“休眠”的突触转化为功能状态的活化突触,这种转变在发育过程中对突触联系的强化、稳定具有重要作用,过度刺激干扰了生理平衡;研究还发现损伤后过早干预训练是不利的,可增加脑梗塞面积,损伤后24min即开始干预的大鼠功能恢复较损伤后7d开始干预差,可能与过早干预引起谷氨酸释放增多、缺血灶周围组织过度兴奋有关。本文通过对48例新生儿缺血缺氧性脑病患儿的认真观察、早期治疗与护理干预,我们体会到尽早进行综合干预防治是协助诊断、提高抢救成功率和治愈好转的关键。
[参考文献]
[1] 鲍秀兰. 降低早产儿脑性瘫痪发生率的临床研究[J]. 中华儿科杂志,2005,43(4):245.
[2] 陆卫宁. 我国新生儿缺氧缺血性脑病护理现状[J]. 中华护理杂志,2003,38(12):957-959.
[3] 高洪兰,邢建军. 新生儿缺血缺氧性脑病的病情观察与护理[J]. 齐鲁护理杂志,2004,10(1):29-30.
[4] 张喜平,蔡阳. 抑制细胞凋亡以防治缺血再灌注损伤的研究进展[J].中国急救医学,2005,25(4):288-289.
(收稿日期:2009-03-06)
