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【摘要】 目的厄贝沙坦与小剂量螺内酯联合治疗心力衰竭。 结论厄贝沙坦与小剂量螺内酯联合治疗心力衰竭疗效好,但应注意其首剂低血压症候,不要盲目减药或者是换药。 【关键词】厄贝沙坦;螺内酯;心力衰竭
1 临床案例
患者,女73岁,高血压史12年余,BP最高达180/100 mm Hg,长期服用吲哒怕胺片2.5 mg,2次/d,冠心病史3年余,慢支、慢性阻塞性肺气肿史10余年。对“青霉素、磺胺、庆大霉素、卡那霉素、链霉素”过敏。以“胸闷,气短,伴双下肢水肿,加重2 d”为主诉在2010年4月13日入住我院。查体:T36.7℃,P88次/min,R26次/min,BP160/78 mm Hg,心率88次/min。律齐,未及病理性杂音。双下肢水肿,压之凹陷。心脏视诊:心前区未见异常隆起包块,心尖搏动不能明视; 心前区未见震颤,心界不大。窦性心率,Ⅰ度房室传导阻滞,ST改变,异常心电图。患者咳嗽、咳痰较重。WBC9.8×10�9/L,CRP7.28 mg/L,血钾1.65 mmol/L。可明确诊断:冠状动脉粥样硬化性心脏病;全心功能不全,心功能Ⅳ级;原发性高血压3级;慢性阻塞性肺病并感染;低钾血症。治疗:给予克林霉素0.6 g,加入到5%葡萄糖注射液150 ml中,1次/d;氨溴索注射液30 mg加入到0.9%氯化钠注射液8 ml中,雾化吸入;螺内酯20 mg,口服,3次/d,倍他乐克片6.25 mg,口服,2次/d;阿司匹林肠溶片0.1 g,口服,1次/d;单硝酸异山梨酯缓释片40 mg,口服,1次/d;氢氯噻嗪片25 mg,口服,2次/d;硝酸甘油30 mg,多巴酚丁胺40 mg,多巴胺20 mg加入到5%葡萄糖注射液50 ml中,微泵泵入,减轻心衰症状。治疗过程中,患者尿量过少,必要时临时静推了呋噻米松针20 mg。同时,给予积极补钾,10%氯化钾20 ml,口服,4次/d,继续液体补充15 ml的10%氯化钾注射液,于4月16日,双下肢无水肿,患者诉胸闷、气短、乏力明显好转,K 3.2 mmol/L,较前回开,停液体补钾,继续口服10%氯化钾20 ml,4次/d,巩固补钾治疗。4月18日,K5.*40 mmol/L,停用口服10%氯化钾。治疗期间,患者服用降压药物卡托普利片,阵发性刺激性咳嗽明显,考虑为药物副反应,换用氢氯噻嗪氯沙坦钾片50 mg,咳嗽无好转,且BP140�150/90�100 mm Hg,改用厄贝沙坦片150 mg,1次/d,血压又过低,达到90/50 mm Hg,减为厄贝沙坦片75 mg,1次/d,血压依然不稳,忽高忽低。换用硝苯地平控释片30 mg,1次/d,次日,患者双下肢中度水肿。又换回厄贝沙坦片150 mg,1次/d,加用吲哒怕胺片2.5 mg,1次/d,血压控制良好,BP120/80 mm Hg。5月21日患者出院。
2 讨论
患者于治疗期间4月27日血压偏低,最低达90/50 mm Hg,暂停服用抗高血压药物。4月30日血压晨起偏低,午后略高,减量服用厄贝沙坦片75 mg,1次/d。5月3日给予参麦20 ml,1次/d,血压仍然不稳,5月8日停用厄贝沙坦片,换用硝苯地平控释片30 mg,1次/d,次日,患者双下肢中度水肿,无明显胸闷、气短,患者心衰已控制,考虑为硝苯地平控释片所致,停用,换回厄贝沙坦。此患者在积极扩冠,利尿,抗感染纠正心衰下,血压的控制一直不稳,在心泵衰竭的情况下,几次调用抗高血压药物,经过积极扩冠,利尿治疗,心泵逐渐恢复的情况下,血压逐渐上升。病情趋于平稳。
难治性心力衰竭患者普遍存在高肾素活性和高醛固酮血症[1],厄贝沙坦属于血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂,通过高度选择性与血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)AT1受体,竞争或非竞争性结合,阻断AngⅡ的生物学效应;通过拮抗AT1受体而优先使毛细血管前小动脉舒张,使心脏的后负荷降低,从而控制心衰;减少醛固酮的释放,改善心功能,水、钠潴留,使血容量下降,患者心脏的前负荷减少,同时降低毛细血管血压,降低心脏前后负荷,增加心输出量,对心衰患者可产生有利的血流动力学效应[2],达到治疗心衰的目的。
螺内酯是醛固酮的拮抗剂,长期使用ACEI易出现醛固酮的逃逸现象,使用螺内酯,对其有很大意义;而厄贝沙坦能特异地与AT1受体结合,更好的阻断由ACE非ACE途径生成的AngⅡ及其介导的一系列生物效应,仍存在一定的醛固酮逃逸现象。加用螺内酯通过利尿消肿、减少血容量,使回心血量减少,降低血压,起到减轻心脏前后负荷的作用,因此,以上的作用能改善心脏功能,从而达到治疗心力衰竭的作用。
由此,厄贝沙坦与螺内酯联合治疗心力衰竭疗效好,不良反应少,可常规应用于心力衰竭的联合治疗,但在用药过程中必须密切观察血压及电解质变化,防止低血压及高钾血症的发生。本例患者就在用药中出现了低血压,经过了几次换药及调整剂量后,趋于平稳,提示在以后的治疗中应当吸取经验,不要盲目撤药或者换药。�
参 考 文 献 �
[1]王会玖.厄贝沙坦治疗慢性充血性心力衰竭的疗效观察.中原医刊杂志,2005,32(16):74.�
[2] 中华医学会心血管病学分会,中华心血管杂志编辑委员会.慢性收缩性心力衰竭治疗建议.中华心血管病杂志,2002,30(1):7�23.
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