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【摘要】 目的 探讨影响TAT皮试阳性率增高的原因,使护理人员在进行破伤风抗毒素注射时尽量减少引起阳性率增高的相关因素,以便减轻患者的痛苦与经济负担,减少护士的无效工作量。方法 通过对1082例患者做TAT皮试,按教科书上规定的方法配制TAT皮试液[1],20 min观察。结果 总阳性率高达41%;其中阳性占36%,强阳性占5%。结论 皮试结果阳性率高受患者、操作者等因素断影响,分析原因认为主要是假阳性、采取相应的对策可以降低假阳性率。
【关键词】TAT;阳性率;TIG;注射器死腔
作者单位:414500湖南省平江县第一人民医院
对门诊外伤患者,有开放性伤口的,特别是污染伤口,一般常规注射破伤风抗毒素来预防破伤风的发生,TAT是一种免疫血清制剂,马血清破伤风抗毒素存在一个缺点,因是异种血清蛋白制品,容易引起过敏反应,发生率为5%~30%,在使用过程中有致命的危险性[2]。临床上对于阳性患者一般采用脱敏疗法,强阳性患者采用破伤风免疫球蛋白(简称TIG)注射。TAT阳性者需要接受4次肌肉注射,耗时2个多小时;强阳性患者直接注射TIG,但原料不易获得,制备复杂,价格昂贵,很难普及。针对门诊TAT皮试阳性率高的现状对病例进行原因分析并提出对策。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2009年2月至2009年8月,在我科门诊接受破伤风抗毒素治疗的总共1082例,男664例,女418例,年龄在2~82岁,平均41岁,既往均无破伤风过敏史。
1.2 方法
1.2.1 TAT皮试液的配制 抽取0.1 ml的破伤风抗毒素加0.9%生理盐水混匀。
1.2.2 皮试方法 首先在皮试前询问患者有无过敏史,在患者前臂内则皮内注入上述已经配置好的TAT皮试液0.1 ml,20 min看结果,中间不能离开。
1.2.3 判断标准 阴性:皮丘无改变,周围无红肿,无主诉症状;阳性:局部皮丘隆起,硬结达到1.0~1.5 cm,红晕达到2~4 cm,可有伪足或者丘疹,并无其他主诉症状;强阳性:硬结大于1.5 cm,红晕超过4 cm,可有明显伪足,可伴有局部瘙痒,或红晕硬结未达到上述标准,但有明显痒感, 或出现全身反应。
1.2.4 皮试结果观察后处理 阴性一次性全量注射;阳性者采用脱敏疗法,分四次肌内注射,每隔30 min注射一次;强阳性者不再用此药,直接肌内注射TIG;三种不同的方法处理后均必须继续观察30 min,无反应后再离开。
2 结果
1082例患者TAT皮试结果见表1。
表1
1082例患者TAT皮试结果情况 (例,%)
分类例数(例)%
阴性63959.1
阳性39036.0
强阳性535.0
3 讨论
原因分析:通过调查分析,发现造成破伤风抗毒素皮试阳性率明显偏高有以下原因。
3.1 患者因素 ①皮试前患者空腹未进餐,随着20 min的等待逐步出现低血糖反应,或者头外伤患者在皮试前就已经有头晕乏力,胸闷等全身症状,在皮试时患者隐瞒了这些主诉,导致护士认为是TAT皮试所致全身反应;②TAT是一种异性蛋白,含有大量的异体蛋白质,蛋白质含量远远多于组织液中的蛋白质,其胶体渗透压明显高于组织液中的胶体渗透压,如果皮试针眼处有血液渗出,患者自行用棉签按压或者搔抓皮丘,使皮丘内的TAT向周围扩散,以至假阳性增多;③患者对酒精过敏,很多外伤患者就是酒后驾车车祸所致,酒后毛细血管扩张皮肤变红,皮试结果很容易判断为阳性。皮试前使用酒精消毒,在酒精没干的情况下皮肤表面还残留着酒精,当用皮试针头皮试时,会带残留的酒精进入皮内,酒精过敏会导致皮丘红晕,局部伪足,痒感,皮丘硬且发白等而出现非TAT所致的现象,误断为阳性。
3.2 操作者的因素 ①皮试液的配制存在误区:我科使用的是兰州生物制品研究所生产的精制TAT,其规格上只注明每支含TAT注射液1500单位,并没有注明每支有多少毫升,而实际抽取TAT注射液只有0.6 ml,若按教科书上的配制方法,这样1500单位TAT配成了25单位/0.1 ml的皮试液,25单位/0.1 ml的皮试液明显大于15单位/0.1 ml,阳性率增高;②注射器存在死腔。传统的配制方法是;采用1 ml注射器带5号针头死腔为0.07 ml,如果先抽吸TAT至注射器刻度0.1 ml,TAT实际量为0.17 ml,所配制皮试液浓度显然高于标准浓度;③先抽盐水后抽TAT未混匀,做皮试时注入的是靠近针头处的高浓度皮试液;④抽生理盐水时带入了空气,把空气计算在1 ml之内,未做到再排气再抽吸盐水至1 ml;⑤皮内注射的量超过0.1 ml,以至皮丘超大,判断就会向阳性偏移;⑥皮试操作时针头角度超过5度,皮试液注入了皮下,TAT更容易渗透到组织,皮丘和红晕向周围扩大,判断结果就会偏向阳性。
3.3 个人主观因素 ①判断误差,目测的结果是有误差的,未参照统一的标准,只凭以往的个人经验作出主观判断。②与安全意识有关,结果在阴性与阳性标准界上界下时,担心误判为阴性造成医疗纠纷,干脆判断为阳性。③夜间或者灯光昏暗的环境下做皮试,影响对皮试结果的正确判断。
采用的对策
3.4 建议患者皮试前进餐,避免产生恶心、出冷汗、眩晕等;做皮试以及看结果要在自然光下进行,尽量避免在暗光或者夜晚执行;皮试后交代患者不能搔抓或按压皮丘,并告知后果;酒后患者暂时不要皮试,待皮肤恢复至正常后再做;在注射之前应把皮肤上多余的酒精用棉签拭干或待干再进行;对酒精过敏的患者皮试前可在酒精消毒后用生理盐水拭干。
3.5 为了达到皮试液的准确浓度,在使用兰州生产的精制TAT时,要先用1 ml注射器抽取TAT,一般只有0.6 ml,加生理盐水至1 ml混匀,然后再全部注入TAT安瓿内,因为此时针头内有0.07 ml混合液,为了避免死腔混合液不进入注射器,此时需要更换针头,先抽取生理盐水0.9 ml再加TAT 0.1 ml充分混匀后取0.1 ml做皮试,就是标准的15单位/0.1 ml。因此先抽盐水再抽取TAT,可减少注射器死腔对皮试液浓度的影响,以便降低注入体内破伤风抗毒素的浓度[3]。注射前要充分混匀,如果抽吸了空气,要先排气再看剩下的量是否达到所需的刻度,少了再补吸。皮试时避免针头注入皮下,以免皮下广泛凸起造成阳性判断,一旦注入皮下,需拔出重选部位注射。
3.6 要避免主观因素造成判断失误,现在多采用目测皮丘大小,目测是有误差的,减少目测误差的办法是;在判断可疑性阳性时可采用厘米尺测量皮丘及红晕直径大小。为了避免判断失误引起的潜在医患矛盾,建议每次结果判断有两人共同确定,皮试操作者必须参加判断结果,上一班的皮试不要留给下一班观察结果。同时还注意TAT的保存,严格按照生物制品的保存方法,于2℃~8℃保存,以确保药物质量。
3.7 儿童,尤其是婴幼儿不宜注射TAT,包括不作皮试,接受主动免疫和计划免疫的儿童,在有效期5~7年内不用TAT,只需肌肉注射0.5 ml类毒素。
3.8 肌内注射TAT后需要继续观察30 min无反应方可离开,护士要有急救意识,注射前要准备肾上腺素、地塞米松、异丙嗪等急救药品以及氧气、气管切开包、气管插管用物等急救器械;护理人员必须掌握抢救流程并制定TAT过敏性休克的应急预案,以便患者发生意外时能得到及时抢救。
4 小结
我科门诊注射室通过对TAT阳性率偏高这一现象进行讨论,分析原因,排除外在因素,如皮试剂量,针头大小,有无注入空气,注射部位有无对消毒剂过敏等的影响,严格执行操作规程,规定必须两人同时观察结果,提高判断的准确性,避免假阳性。从2009年8月份采用上述对策,结果阳性率从41%降到18.5%,注射后过敏反应并没有随之增加,减少了患者的痛苦与经济负担,也减少了护士的无效工作量,值得推广采纳。
参 考 文 献
[1] 谢田.基础护理学.江苏科技出版社,2003:154.
[2] 陈霞.破风抗毒素脱敏注射安全性的探讨与护理体会.中华临床医药,2005,4(4):38.
[3] 苏月巧.破伤风皮试液不同配制方法的比较现象.护理实践与研究,2006,3(8):78.
