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目前胸部X线检查是诊断肺结核的主要手段之一,但准确性不高是其主要问题。痰涂片查抗酸杆菌是诊断肺结核的快速手段,是金指标,但仅可发现不足40%的菌阳活动性肺结核患者,痰结核菌培养可以提高菌阳患者的检出率,有助于肺结核患者的诊断。涂阴肺结核的诊断和活动性判定仍是棘手的问题。胸部CT检查可以发现病灶的边缘情况,有否空洞、结节影、钙化等,以帮助活动性肺结核的诊断,但其也存在较高的漏诊率、误诊率、过诊率。其他检查如痰结核菌培养、纤支镜检查和肺活检等由于时间长、损伤大和费用高患者不易接受,PPD、ADA(腺苷脱氨酶)、结核抗体是辅助诊断肺结核的指标,但均有误差。PPD不能区分结核感染与结核病,结核抗体和ADA检查敏感度及误差率也太高。有资料报道,对菌阴肺结核患者不给予抗结核治疗约有40%~60%的患者痰菌阳转。所以,临床工作中,把上述的各种检查手段综合起来分析判断,就能有效提高菌阴肺结核的诊断率,减少漏诊率、误诊率、过诊率的发生[1]。有利于结核病的诊断,治疗,从而达到控制结核病的目的。
1 诊断和鉴别方法
1.1 诊断依据 首先要询问有无肺结核患者的接触史。临床表现有咳嗽、咳痰、低热、乏力、盗汗、消瘦、食欲减退、月经不调等症状。辅助检查:胸部X线检查及胸部CT检查可发现病灶,PPD强阳性,结核抗体阳性,ADA明显升高,血常规正常,痰菌阴性纤维支气管镜检查刷检符合结核即可诊断。
1.2 鉴别方法
1.2.1 如果患者咳嗽、发热,胸痛、伴有黄痰,胸片肺部有密度不均的片影位于中下部,血常规检查正常或升高。患者诊断很难确定,因为咳嗽、发热不是肺结核的特有症状,肺炎也有。所以,这样患者应给于抗炎治疗15~20 d后复查胸片看病灶吸收情况,如果病灶明显吸收或完全吸收可以排除肺结核。临床确实有这样患者尤其是年青先人患支源体肺炎的X线影像易误诊为肺结核,为此,临床医生要重视抗炎治疗,根据胸片复查结果,分析判断以及时排除肺炎的可能。
1.2.2 由于X线胸片对病变内部结构、有否空洞、隐蔽部位病灶和小结节的检出有一定限度,容易误诊。所以胸部CT检查可发现常规X 线胸片不能显示的征象,对肺结核、肺炎、肺癌等疾病的鉴别诊断有相当大帮助,因为临床观察肺部疾病的胸部CT影像还是各有特点的,其CT值也不一样,肺结核的CT值较高、有钙化和卫星灶,炎症和肿瘤的CT值较低,只要结合临床综合分析还是可以减少误诊、漏诊的发生。临床医生要把胸部CT检查做为常规手段之一[2]。
1.2.3 纤支镜检查 可见气管、支气管黏膜充血、水肿、糜烂溃疡或黄白色干酪样坏死物;管腔扭曲变形或狭窄等。活检做病理、气管镜刷检涂片、 肺泡灌洗液查抗酸杆菌或做镜后痰查结核菌等都可以提高菌阳检出率,有助于肺结核的诊断和鉴别诊断。如发现新生物可诊断为肺癌即可排除肺结核。所以纤支镜检查对菌阴肺结核患者具有重要的诊断价值,可以提高诊断率,减少误诊率、漏诊率的发生。因此,我们要提高在临床实际工作中的应用。
1.2.4 PPD试验 对患者有咳嗽、发热、胸片见密度不均的片影,痰菌阴性的,应该做PPD检查,尤其是青年学生要做,强阳性反应有助于肺结核的诊断。其缺点就是不能区分结核感染和结核病。阴性反应可以排除结核病,(但是病情重体质弱或正用激素的患者除外)应考虑是否有肺癌、肺炎等病的可能。建议这样患者进一步做其他检查或抗炎治疗20 d后复查来鉴别诊断以排除肺癌、肺炎等疾病。
1.2.5 结核抗体和腺苷脱氨酶(ADA)检查[3]:前项检查的敏感度和误差率都较高,对菌阴肺结核的诊断没有特异性。但如果肺部有病灶合并胸腔积液的患者,这时候做ADA检查结果明显升高者有助于结核病的诊断和鉴别诊断。临床有胸腔积液的患者建议做血液和胸水的ADA检查,如结果明显高于正常,就可以诊断为结核性胸腔积液,否则就不是结核性胸腔积液需进一步检查来确定其性质。如结果低于正常值,积液又是血性那肿瘤的可能性非常大。在我们临床工作中发现90%以上的结核性胸腔积液的患者ADA检查明显高于正常值,如果ADA检查底于正常值大多数胸腔积液的患者都是肿瘤引起。这样可以提高肺结核的诊断率,减少误诊率。
总之,我们临床工作的医生要重视涂阴肺结核的诊断、鉴别诊断和治疗,因为有40%~60%的患者痰菌阳转是由于没有得到及时的抗结核治疗所致,造成新的传染源。还有少部分患者因肺炎而误诊为肺结核,从而误治。还有少部分患者特别是年龄较高的要注意与肺癌的鉴别。所以,我们要利用各种检查手段综合分析判断来提高涂阴肺结核的诊断率、减少漏诊率、误诊率的发生。为肺结核的防治工作贡献我们的力量,使肺结核的疫情下降,最终达到消灭肺结核的目的。
参 考 文 献
[1] 中华医学会结核病学分会.肺结核的诊断和治疗指南.中华结核和呼吸杂志,2001,24(2):69.
[2] 潘纪戍.成人胸部结核的CT诊断.中国防痨杂志,2000,34(9):583-587.
[3] 叶飞,张辉,钟晶,等.腺苷脱氨酶在结核性胸膜炎鉴别诊断中的意义.成都医药,2004,30(2):77.
