【www.zhangdahai.com--征文稿】
【关键词】闭合性腹部损伤； 诊断； 治疗 闭合性腹部损伤是临床常见的急腹诊，主要是由于腹部、下胸部或下背部遭受钝性打击后，腹壁无创口，但可能有腹部内脏出现不同程度的损伤，具有病情复杂多变、诊断难度大、伤情严重、漏诊误诊率高、致残率致死率高等特点[1]。因此，对腹部闭合性损伤，必须做到仔细体检，详细询问病史的同时，及早妥善处理，以免延误诊断和治疗。我院自2005年1月至2010年1月共收治闭合性腹部损伤患者39例，现将其诊断及治疗情况报告如下：
1临床资料
1.1一般资料：本组患者39例，其中男26例占66.67%，女13例占33.33%，年龄4~62岁，平均35.87岁，以青壮年患者为主。致伤原因：车祸伤18例，撞击伤10例，挤压伤5例，畜兽伤4例，其它2例。损伤类型：单纯性腹部软组织挫伤3例，伴发内脏损伤36例，其中肝破裂19例，脾破裂12例，胃破裂9例，小肠损伤9例，结、直肠损伤6例，肾挫伤7例，膀胱损伤7例，腹膜后血肿4例，肠系膜血管破裂3例，十二指肠损伤3例，胰腺损伤2例，胆总管损伤2例，膈肌损伤1例。其中合并两处以上内脏损伤者27例，伴发有其他部位损伤13例，合并四肢骨折及全身软组织损伤5例，合并颅脑外伤3例，合并胸外伤3例，合并脊柱及骨盆骨折2例。患者受伤后30min内入我院治疗者15例占38.46%，6h内入院14例占35.90%，8h内入院5例占12.82%，超过8h入院5例占12.82%。
1.2诊断与治疗：患者入院后，仔细询问伤者及目击者受伤史及受伤经过和严格体格检查的同时，积极完善相关的辅助检查，尽量做到早诊断、早治疗。观察患者的生命体征及意识状态的变化情况，保证呼吸道畅通，如果患者有休克的体征时，同时进行抗休克治疗，贯彻“边询问、边检查、边治疗”的医治方针。在未查明病因之前，慎用止疼药，以免掩盖病情。对于诊断困难者，可以进行诊断性腹腔穿刺，腹腔灌洗术，腹部B超、CT等辅助检查，对于病情危急诊断困难者还可行剖腹探查术，积极术前准备，对具有手术指针的患者及早进行手术处理。本组39例患者，均进行了腹部B超检查，阳性结果者37例占94.87%；36例进行了诊断性腹腔穿刺和腹腔灌洗术，其中具有阳性结果有24例占61.54%。
2结果
本组39例患者，其中6例由于病情较轻或患者有手术禁忌而选择保守治疗，33例行急诊手术治疗。痊愈25例占64.1%，好转12例占30.77%，死亡2例占5.13%，其中1例死于失血性休克，另一例死于多器官功能衰竭。36例进行手术的患者，术后出现并发症的有14例占38.89%，并发症包括切口感染，胃肠道粘连，肺部感染，肠瘘等。
3讨论
随着现代工农业生产方式或交通工具的发展,闭合性腹部损伤的发生率日益增高,由于其腹部表面没有伤口或者伤痕不明显，但是可能已有腹内脏器损伤病情严重具有复杂性与多变性，诊断难度大，死亡率相当高，是急诊外科常见的危重疾病。病人的预后决定于有无内脏损伤、损伤程度，以及是否伴有颅脑、心血管、四肢等的损伤。其治疗的要点是严格贯彻 “边询问、边检查、边治疗”的医治方针[2]。
闭合性腹部损伤的诊断原则：确诊是否伴有内脏的损伤。详细询问患者及目击者了解受伤情况，并严密注意患者生命体征变化，同时进行重点而全面的体检，必要的化验检查，对于诊断困难者可采用诊断性腹腔穿刺和腹腔灌洗术，腹部平片, B超、CT检查等辅助检查。对于腹腔穿刺阳性发现胃肠出血；全身情况恶化；腹痛或腹膜刺激征加重或扩大；肠鸣音减弱或消失；膈下游离气体；血压不稳或下降；RBC进行性下降抗休克治疗无效者可以进行剖腹探查术[3]。对于闭合性腹部损伤患者的诊断思路为（1）是确定是否伴有腹内脏器的损伤，如果出现休克、腹痛症状持续性加重伴有明显腹膜刺激症、气腹、腹部移动性浊音、便血、呕血或血尿等症状就应考虑伴发有内脏损伤；（2）其次确定何种脏器受损：空腔脏器胃肠道、实性器官肝脾等；（3）是否有多发伤，如腹部某一脏器多处损伤、腹内一个以上脏器损伤以及腹部以外脏器损伤等，以防漏诊[4]。
腹部闭合性损伤处理原则：治疗遵循“先救命，再治疗”的原则，积极抗休克的同时，确定治疗方法。（1）能够保守治疗的尽量保守治疗，不能保守治疗者就应尽快手术处理；（2）手术处理时，首先处理对生命威胁最大的损伤，但对于两个不同部位的伤情均严重，可以在不同部位的两个手术同台进行；（3）手术的同时还要进行系统、有序的腹腔脏器探查，发现隐秘病灶；（4）必须加强围手术期的治疗，一般术后都均应进ICU观察和治疗24小时，对于留置引流管的患者要加强引流的监测，掌握病情的变化；（5）术后进行抗炎、止血、对症支持等治疗，并严密观察病情变化，如腹部的体征和症状、水电解质的平衡、血压、血常规、尿常规等，必要时可复查腹部B超、CT或重新行诊断性腹腔穿刺等[5]。
综上，对于闭合性腹部损伤患者应做到早期仔细、全面、准确的诊断，并选择最佳的治疗方式，以“先救命，再治疗”作为基本原则，严格贯彻执行“边询问、边检查、边治疗”的医治方针，加强围手术期的治疗减少并发症的综合治疗方针。这样能大大减少误诊、漏诊率，提高临床治疗效果，值得临床推广。
参考文献
[1]高德明,马庆久.腹部损伤中剖腹探查的指征与原则[J] .临床外科杂志2003,11(4);209
[2]杨延平.郭开龙.赵 越.脾修补治疗外伤性脾破裂24例.陕西医学杂志,2005,34(6);738―739．
[3]王宝强,张延峰,丁雪梅.等.闭合性肝外伤45例的诊治体会冲国急救复苏与灾害医学杂志，2007,2(11)：687．
[4]刘宏.腹部闭合性损伤的诊断与治疗体会[J].现代诊断与治疗,2007,18(5):303―304．
[5]杨金华.闭合性腹部损伤的早期诊断与鉴别诊断探讨[J].实用医技杂志.2006,1:(22)．
