【www.zhangdahai.com--征文稿】
【摘要】 目的 观察静脉用地尔硫卓对不稳定型心绞痛(UAP)患者的短期疗效、安全性及不良反应。方法 选择UAP患者31例，阿地尔硫卓从100 μg/min起始,最大用量200～300 μg/min,持续静脉滴注48 h，观察心绞痛症状，心电图及血压（BP）、心率（HR）变化。 结果 31例UAP患者开始用药后48 h内与用药前48 h比较，平均心绞痛发作次数减少，平均心绞痛持续时间缩短，其中20例患者在用药开始后48 h内未再发作，心电图缺血性表现明显改善，血压下降，心率减慢，心肌耗氧量降低；出现窦性心动过缓3例，低血压2例，均在减量后恢复。 结论 短期静脉用地尔硫卓可以安全有效缓解UAP症状，改善心肌缺血。
【关键词】地尔硫卓；不稳定型心绞痛
不稳定型心绞痛（unstable angina pectoris, UAP）是介于稳定型心绞痛和急性心肌梗死之间的一种急性冠状动脉综合征，有增加心肌梗死和心脏性死亡的危险性。对其治疗有两个目的：即刻缓解缺血和预防严重不良事件（急性心肌梗死或死亡）[1]。近年来，静脉用地尔硫卓治疗UAP取得较好疗效[2-4]，本文旨在探讨静脉用地尔硫卓治疗UAP的临床疗效及安全性。
1 资料和方法
1．1 研究对象 2005年10月至2006年5月我院心内科住院患者31例，其中男23例，女8例，年龄38～78（60．7±7．6）岁。入选患者全部符合世界卫生组织缺血性心脏病UAP临床分型标准，其中静息型7例，初发劳累型3例，恶化劳累型3例，梗死后心绞痛2例，混合性心绞痛16例。合并有原发性高血压20例，高脂血症19例，糖尿病10例，吸烟18例。
1．2 方法
1．2．1 治疗方法 入选患者给予地尔硫卓注射液（天津田边制药有限公司,合贝爽），起始以100 μg/min静脉滴注，点滴过程中观察心绞痛症状有无发作，同时观察血压、心率及药物的不良反应。如发作且无不良反应，则每5 min递增10 μg，渐增量至150 μg/min维持；如仍发作，逐渐加量（每3～5 min剂量增加10 μg）至200～300μg/min（最大剂量），以有效剂量维持静脉滴注48 h；如出现不良反应，则减量继续观察。静脉用药结束后治疗有效者改用口服地尔硫卓片。用药过程中继续使用阿司匹林及肝素（或低分子肝素），同时停用硝酸酯类制剂、β受体阻滞剂及其他抗心肌缺血药物。
1．2．2 疗效评定 观察静脉用地尔硫卓前及用药48 h期间心绞痛发作次数和最长持续时间、心电图ST段的变化、BP、HR、反映心肌耗氧量的指标［动脉收缩压(systolic blood pressure, SBP)与HR的乘积(SBP×HR）］及药物的不良反应。参照我国卫生部药政局制定的《心血管系统药物临床研究指导原则》评定临床疗效。
1．3 统计学处理 计量资料以均数±标准差（x±s）表示，用方差分析进行统计学处理,P＜0．05为差异有统计学意义，全部分析用SPSS 11．5统计软件完成。
2 结果
2．1 用药前后心绞痛症状变化 20例患者用药开始后48 h内未再发作心绞痛，与用药前48 h比较，用药后48 h内平均心绞痛发作次数减少［（0．8±0．5）次vs.（5．2±3．8）次, F值13．81, P＜0．01］，平均心绞痛最长持续时间缩短［（2．8±5．1）min vs.（20．3 ± 10．7）min , F值47．15, P＜0．01］。用药后显效22例，有效7例，无效2例， 总有效率为93．5%，没有用药后病情恶化的患者。
2．2 用药前后心电图的变化 治疗前及治疗开始后24 h和48 h分别做12导联心电图，以ST段下移的总和∑ST(mm)表示心肌缺血的程度，治疗开始后24 h（1．28 ± 1．67 vs.2．83 ± 3．15, F值20．90, P＜0．01）和48 h（1．13 ± 1．42 vs.2．83 ± 3．15, F值20．90, P＜0．01）均较治疗前有明显下降；治疗开始后48 h较24 h∑ST有进一步下降，但无统计学意义。
2．3 治疗前后SBP、HR及SBP×HR的变化 用药后,HR减慢，最大效应时间为30 min；SBP下降（明显下降出现在用药后30 min），用药10 min后动脉舒张压（DBP）开始明显下降（P＜0．05）,SBP下降幅度大于DBP, 心肌耗氧量指标明显降低。
2．4 不良反应 出现窦性心动过缓3例（HR 45～55次/min），低血压2例（80～70/60～55 mm Hg）（1 mm Hg=0．133 KPa），将地尔硫卓减量后均好转。
3 讨论
UAP是临床病情变化快的急性冠状动脉综合征之一，其发生与动脉粥样硬化斑块破裂，血小板聚集，血栓形成有关。但更重要的是有病变特别是有偏心狭窄的冠状动脉更易发生痉挛，触发或加重其病变的形成，使冠状动脉暂时或持续性狭窄，导致心肌供血减少或中断。UAP的药物治疗包括抗心肌缺血，抗血小板聚集和抗凝治疗，其中抗心肌缺血的常用药物为硝酸酯类和β受体阻滞剂。硝酸甘油作为抗缺血治疗中的一线药物，其不足之处是引起反射性HR加快和心肌收缩力增强，而且持续应用24 h以上可出现耐药[5]。地尔硫卓通过作用于心肌、冠状动脉及外周血管等部位的平滑肌细胞膜钙离子通道，阻断钙内流，减少细胞内钙浓度，缓解冠状动脉痉挛、扩张狭窄的冠状动脉及侧支循环，增加缺血心肌血流，同时扩张外周阻力血管，降低BP，减轻心脏后负荷及减慢HR，从而降低SBP×HR，减少心肌耗氧量，使心肌供血达到供需平衡而缓解心绞痛。同时地尔硫卓还有抑制血小板聚集，改善低氧血症时血液流变学异常，抑制钙所致的血细胞僵硬变性[5]。本研究结果显示，静脉持续点滴地尔硫卓能使心绞痛短时间内明显缓解，发作次数明显减少且持续时间明显缩短；同时地尔硫卓还使心电图ST-T变化得到一定程度改善，与国内外其他报道相似[5-6]。
地尔硫卓对心脏的负性频率及负性肌力作用，具有剂量依赖性（即在一定范围内，剂量越大，HR下降幅度越大，负性肌力作用越明显），同时与患者的基础HR及心功能情况有关。本研究3例窦性心动过缓出现在加大剂量过程中，将地尔硫卓减量后均好转。结果表明，静脉应用地尔硫卓对UAP疗效好，安全性高，降低了发生急性心肌梗死和心脏性死亡的风险。但因其负性频率及负性肌力作用，故在临床医疗中仅可用于特定的合适人群，严格执行入选标准，同时在用药过程中，仍应注意密切观察。
参考文献
1 Braunwald E, Autman EM, Beasley JW, et al.ACC/AHA guideline update for the management of patients with unstable angina and non-ST-segment elevation myocardial infarction-2002: summary article: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on the Management of Patients With Unstable Angina).Circulation,2002,106:1893-1900.
2 胡大一,顼志敏.静脉注射地尔硫卓治疗不稳定心绞痛临床疗效和安全性观察.中国介入心脏病学杂志,2000,8:27-28.
3 李建平,丁文惠,张钧华.静脉滴注地尔硫卓治疗难治性心绞痛的临床观察.中国介入心脏病学杂志,2001,9:31-33.
4 张赛丹,张盛玲,廖旺.静脉用地尔硫卓对难治性不稳定型心绞痛的疗效观察.中国现代医学杂志,2003,13:87-88.
5 Gobel EJ, Hautvast RW, van Gilist WH, et al.Randomised, double-blind trial of intravenous diltiazem versus glyceryl trinitrate for unstable angina pectoris.Lancet,1995,346:1653-1657.
6 地尔硫卓协作组.静脉注射地尔硫卓治疗不稳定性心绞痛多中心随机对照试验.中华心血管病杂志,2005,33:238-242.
