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【摘要】 目的 探讨腹部术后早期炎性肠梗阻的病史特点及治疗预防措施。方法 分析46例腹部术后早期炎性肠梗阻的临床症状及治疗结果。结果 46例均经禁食、胃肠减压和纠正内稳态等支持疗法，平均治愈时间为14．5 d，无一例再手术。结论 炎性肠梗阻多发生在术后1~2周，可表现为典型的肠梗阻体征，多由小肠无菌性炎症致广泛肠粘连引起，多数患者采用保守治疗可治愈。�
【关键词】炎性肠梗阻；治疗；预防
术后早期炎性肠梗阻(early postoperative inflammatory ileus，EPII)多发生于腹部手术后早期，由于腹部手术创伤或腹腔内炎症等原因导致肠壁水肿和渗出，形成的一种机械性与动力性同时存在的粘连性肠梗阻。这类肠梗阻有它的特殊性，处理方法也和其他肠梗阻截然不同。因此提高对EPII的认识、采取正确的处理方法，会减少患者的痛苦和某些严重并发症。本组46例EPII均经保守疗法治愈。
1 临床资料�
1996年5月至2006年5月，我科共收治EPII患者46例，男32例，女14例。年龄18~79岁。临床症状及体征：轻度腹胀18例，腹胀较重28例。呕吐38例，停止排便排气32例。轻度腹痛36例，阵发性腹痛10例。腹部轻度压痛40例，压痛不明显16例。肠鸣音减弱33例，消失8例，有气过水声5例。白细胞正常6例，偏高40例。X线腹部平片：小肠有多处不同程度积气积液表现者46例。本组无典型机械性完全肠梗阻X表现。B超示46例均有腹腔积气无积液。发病前手术类型：经胸腹联合行贲门癌根治术9例，经腹胃癌根治术15例，胃穿孔修补术8例，脾破裂切除术4例，胰十二指肠切除术6例，其他腹部手术4例。结果46例均经禁食、胃肠减压、应用生长抑素、肠内外营养等支持疗法治愈，平均治愈时间为14．5 d。
2 讨论
2．1 EPII的病史特点 经46例EPII患者临床观察都有近期腹部手术的病史。手术过程对胃肠道功能的影响较大，尤其是胃肠道手术、短期内反复手术、广泛分离肠粘连、腹膜炎、肠破裂、异物或坏死组织残留以及其他造成肠管浆膜面广泛受损的因素。在治疗中缺乏必要的营养支持手段，在长期禁食的情况下无法维持患者的营养状况，因而把所有的希望都寄托在手术上，导致短期内反复进行手术，试图通过分离粘连的方式解除梗阻，殊不知此时的肠管广泛粘连，高度充血水肿，脆性增大，极易受损而导致炎性肠梗阻症状加重，甚至形成肠瘘[1]。
2．2 EPII的临床表现 经46例临床观察，本病多见于腹部广泛的手术创伤，尤其是肠管损伤如广泛分离肠粘连、长时间的肠管暴露等操作或腹膜炎、腹腔积液或异物残留等炎症原因可以导致肠壁和肠黏膜水肿增厚，甚至管腔闭塞、浆膜面的渗出导致肠管粘连和麻痹，这种肠梗阻多发生在术后1~2周，此类患者在手术后肠蠕动曾一度恢复，但进食后出现腹胀、呕吐和停止排便排气等梗阻症状，胃肠道引流液增多，患者腹痛往往不明显，查体见不到肠型或蠕动波，腹部平坦，肠鸣音减弱、稀少或消失，听不到金属音或气过水声，腹部触诊坚韧，触不到明显的肠攀或包块，腹部叩诊多为实音。全腹CT可见肠壁水肿、增厚、粘连、肠腔不但不扩张，甚至实变。腹部平片往往见不到明显液平面，而是表现为腹部密度增高。
2．3 EPII的治疗 对EPII应采取非手术治疗，措施包括禁食、胃肠减压和纠正内稳态，及时应用生长抑素，减少消化液的分泌量。由于EPII的病程一般较长，禁食、胃肠减压等原因，患者的内稳态也难以维持，应及早放置腔静脉导管，进行正规的全肠外营养支持。而营养支持不但是一种支持手段，使患者有条件等待病情的缓解，更是一种重要的治疗措施，可以减轻低蛋白血症，促进肠壁水肿减退，使肠管早日恢复通畅，营养支持一直要维持到患者能够正常进食后才能逐渐停用。由于EPII是肠壁的一种炎症反应、应及早给予肾上腺皮质激素促进肠道炎症和水肿的消退。激素的用量视病情的严重程度和患者的一般状况而定。如地塞米松5 mg静脉推注，每8 h 1次，应用1周左右后逐渐停药[2]。待肠蠕动逐渐恢复后可给予胃肠动力药，同时洗胃和灌肠，促进肠蠕动恢复，待患者解稀水便、停用生长抑素后消化液不再增多、胃液变清、肠鸣音逐渐恢复正常，腹部从坚韧变化柔软后可以认为肠梗阻已完全缓解。EPII造成绞窄性肠梗阻的可能性不大，应以药物治疗为主，不应急于通过手术的方式解除梗阻。由于此时的肠管高度水肿并致密粘连，剥离时肠管浆膜面广泛损伤渗血，如强行剥离，易造成EPII进一步加重，为机械性肠梗阻埋下隐患。由于EPII不是肠管某一处的机械性梗阻，无法通过手术解除，为寻找梗阻部位而进行广泛的粘连剥离，除造成更严重的肠壁损伤和渗血外，由于存在肠壁水肿，愈合能力差，肠蠕动功能不能在短时间内恢复等因素，极易造成肠瘘。Bondarenko曾对306例EPII患者中的22例施行多次手术解除梗阻，死亡率为29．4%[3]。虽然EPII导致绞窄性肠梗阻的可能性不大，但要密切观察病情的变化，一旦肠梗阻的症状和体征出现恶化，甚至出现肠绞窄的迹象，表明EPII的诊断有误，应立即调整治疗方案，直至进行手术。要特别提防误将机械性肠梗阻诊断为EPII，导致机械性肠梗阻发生绞窄。
2．4 EPII的预防 对于EPII预防关键在于对本病的认识。腹腔内任何异物(包括自体血液和组织碎屑等)都能刺激腹膜单核巨噬细胞系统，产生大量细胞因子和炎性介质，造成无菌性炎症和肠管粘连，从而导致EPII的发生，所以在手术结束时应用大量生理盐水冲洗腹腔，清除其中的细胞因子、炎性介质、异物和坏死细胞。在手术操作中应特别注意保护肠管，避免钝性剥离，尽量消灭肠管粗糙面，使之浆膜化。减少肠管在空气中暴露时间和暴露面积，用湿盐水纱垫保护肠管，有助于肠管浆膜面的保护和减少不显性失水。在EPII不可避免的情况下，对术后很早出现的排气症状应慎重对待延长禁食时间，避免过早进食加重EPII，同时应积极改善患者的营养状况，使患者尽早康复。�
参考文献
［1］ 尹路，黎介寿，李宁，等.腹部手术早期炎性肠梗阻的处理.南京大学学报(自然科学版)，1997，33(1)：32.
［2］ 黎介寿.认识术后早期炎性肠梗阻的特性.中国实用外科杂志，1998，18(7)：387.
［3］ BondarenkoNK，Perets IV，Bondarendo IN.Theimmediate results of treating patients with acuteearly postoperative intestinal obstruction.Klin-Khir，1993，250(4)：20.
