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[摘要] 分析儿童呼吸道异物误诊的原因及减少误诊的措施，护理上严密观察病情，做好术前准备，加强术后观察护理，做好出院宣教指导工作，可取得良好的防治效果。 [关键词] 呼吸道异物；误诊；分析；观察护理
[中图分类号] R473.72 [文献标识码]C[文章编号]1674-4721（2011）03（c）-131-02
呼吸道异物是耳鼻咽喉科常见的危及生命的急症之一，尤其1～3岁的小儿发病率较高，本院2005～2008年呼吸道异物误诊32例，其原因分析如下：
1 临床资料
32例患者中，男23例，女9例；3岁以内者26例，占81.25%，4～9岁者6例，占18.75%。误诊持续时间4～240 d，平均18 d。异物种类：花生米、豆类、瓜子、苹果、葡萄等植物性异物28例，占87.5%；其他有塑料笔套、塑料子弹、大头针、乳胶薄膜碎片等。异物停留部位：支气管25例，气管5例，声门下2例。误诊病种主要为肺炎、支气管炎、肺部感染、肺不张、呼吸循环衰竭等。本组死亡1例，治愈31例。
2 误诊原因分析
2.1 过分依赖异物吸入史
呼吸道异物患者一般有明显异物吸入史。32例中，吸入异物史不清者4例（占12.5%），这部分患儿幼小，不能准确叙述异物吸入史，或在异物吸入时未被其父母及他人目睹，因此，未考虑呼吸道异物，直至咳嗽久治不愈或伴发热、气急等症状，临床误诊多以肺炎、支气管炎诊治于本院儿科。因病情反复发作，最后经支气管镜检查而得以证实。
2.2 忽略异物吸入史
本组有22例，占68.75%，患者因咳喘、发热诊治于儿科，这种情况多发生于基层医院，由于接诊医师对本病及异物吸入史的忽视，仅对其引起的并发症进行治疗，使异物长期滞留，尤其含有游离脂酸的植物性异物，可刺激吸道黏膜引起炎症反应，产生下呼吸道症状，易误诊为肺炎、支气管炎、哮喘等。如1个9岁患儿误食自动铅笔笔头。因发热初诊，自述食入异物，儿科大夫以为进入消化道排出体外，再加上胸片报告是肺炎，遂以肺炎治疗。但8个月内，病情反复发作，高热达39℃以上，WBC 40×109/L，肺内感染严重。再次胸片报告是一很小金属异物影，如线形，很类似炎症影，后经支气管镜检查，取出一塑料自动铅笔头，内有一个小金属条0.5 mm×8.0 mm，异物取出后，患儿治愈出院。
2.3 误吸窒息引起误诊
将异物性呼吸道梗阻引起的窒息误诊为呼吸循环衰竭。误吸异物较大，卡于声门或进入总气管内梗阻呼吸道，引起窒息，若诊断正确，抢救及时，迅速取出异物，则多能转危为安。本组1例患儿误吸花生米后呼吸困难，面色发绀，儿科接诊医院不熟悉呼吸道异物诊治措施，而误诊为呼吸循环衰竭，耽误了抢救，造成患者死亡。
2.4 X线检查误诊
对非金属异物的诊断，其准确性与放射科医师的专业水平、异物的位置、大小及阻塞气道的程度密切相关，即使X线检查无异物征象，仍不能轻易排除异物存在的可能，应结合临床综合分析，以确诊。本组患者胸透阴性12例，胸片阴性5例，但经支气管镜检查均有异物存在。
3 减少误诊的措施
3.1 详细询问病史
对于肺炎、支气管炎等疾病治疗效果不理想，病情反复发作者，应考虑到下呼吸道异物可能。主动询问有无口内含物后突然起病的可疑异物吸入史，尤其对无哮喘史的患儿出现持续性的格鲁布性咳嗽或喘鸣，对症治疗无效时，应怀疑有异物吸入。
3.2 X线检查
呼吸道异物多为透光性。气管内异物常在气管内上下活动，X线检查多数患者有阴性结果。有研究指出在非好发上呼吸道感染的季节[1]，患者若出现咳嗽、喘鸣及肺不张时须排除下呼吸道异物。X线征象必须与临床结合，详细询问异物吸入史。
3.3 支气管镜检查
此是临床确诊方法。对于异物吸入史不明确，X线检查阴性，呼吸道感染久治不愈，视患者一般情况，酌情行支气管镜检查术，以确诊是否有异物存在。
4 观察护理
4.1 术前护理
4.1.1 早期诊断：呼吸道异物是危及生命的急症，应及时诊断，尽早取出，以保持呼吸道通畅[2]。植物性异物易发生局部炎症而出现发热、咳嗽等症状而易误诊为肺炎，特别是异物吸入时间较长的患者，无明显异物吸入史，但长期咳嗽抗感染治疗效果不佳，经常反复咳嗽或发热，应考虑支气管异物可能。
4.1.2 精心护理，稳定患儿及家属情绪。在积极做好各种抢救工作的同时，耐心细致地向家属交待病情，安定情绪，以取得家属的配合。对患儿要精心护理，任何一项操作都要轻柔、熟练。哭闹易引起异物上下活动，堵塞支气管或气管，还易引起支气管痉挛，加重呼吸困难。因此，应避免一切引起患儿哭闹的不良因素。
4.1.3 判断异物的位置及活动情况：如异物进入喉部及声门下时，患儿出现剧咳，面色青紫，呼吸困难加重，甚至窒息，此时就地抢救，或急去手术室用喉镜取出异物。
4.1.4 术前准备：患儿入院后，即通知禁饮食，准备手术。一般禁饮食6 h以上（病情危急者除外），以防在麻醉过程中引起呕吐，或在手术过程中因气管镜刺激咽喉部而出现反射性呕吐，造成误吸。若异物在气管内时间较长，已有感染，体温在39℃以上时，如无严重呼吸困难，在严密观察呼吸的情况下，应先采取降温措施及应用抗生素，使体温控制在38℃以下，然后再行异物取出术。因高热时呼吸、心率加快，在全麻时易引起喉痉挛及心肌耗氧量增加，加重心脏负担而出现麻醉意外。
4.2 术后护理
4.2.1 由于手术时气管镜的刺激，术后往往出现不同程度的喉头水肿，在患者回病房后及早应用类固醇激素防治喉水肿，术后第2天可开始雾化吸入，每天2次，每次20～30 min。
4.2.2 抗感染治疗：由于异物在气管或支气管内的刺激，特别是异物存留时间较长的患者，术后会有不同程度的吸入性肺炎，术后应继续使用抗生素控制感染。
4.2.3 观察有无血性痰液，特别是急危患儿在无麻醉下行异物取出时，患儿不能很好地配合，易造成支气管镜对气管壁的损伤，术后2 d内可能会出现血性痰液。若咯出量较多，颜色鲜红时，要考虑有中、小血管的损伤。此时应卧床休息，应用止血剂等。严密观察痰液的性质及量，以便了解出血是否好转。
4.2.4 注意观察呼吸，异物是否取净，对有异物碎粒者，虽然在支气管镜下已取出，但仍要观察是否有残存异物。一旦发现有细小碎粒的存在，要鼓励患儿咳嗽，并加强患侧拍背和体位引流，使残存的细小异物随痰液排出体外。
5 知识宣教
5.1避免给3～5岁及以下的儿童吃花生、豆类、瓜子等食物
避免给3～5岁及以下的儿童吃花生、豆类、瓜子等食物。因小儿牙齿发育不完善，喉的防御反射功能不健全易发生误吸。
5.2 进食时保持安静
进食时不要笑、哭闹，打骂儿童或使儿童受惊吓，以免深吸气时将异物吸入呼吸道。
5.3 禁将小物品放入口内玩耍
禁将小的物品放入口内玩耍，若发现儿童口内含有细小物品时，应耐心劝其自动吐出，绝不能强行取出。平时应注意改掉儿童口中含物的不良习惯[5]。
[参考文献]
[1]黄选兆.耳鼻咽喉科学[M].4版.北京:人民卫生出版社,1997:179-182.
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[5]任红波,韩富根,孔峰.儿童气管及支气管异物164例误诊分析[J].中国现代医生,2009,47(25):109.
（收稿日期：2010-12-06）
