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[摘要] 目的：观察玻璃体腔注射Bevacizumab联合小梁切除术及视网膜光凝术治疗新生血管青光眼临床疗效。方法：18例18眼药物及手术不能控制的新生血管青光眼患者行玻璃体腔注射Bevacizumab 0.1 ml/2.5 mg，新生血管消退后行小梁切除术及视网膜光凝术。结果：平均随访6个月，眼压控制完全成功13眼，部分成功4眼，眼压未控制1眼。11眼视力稳定，6眼稍有提高（1眼失访）。结论：玻璃体腔注射Bevacizumab对新生血管青光眼的治疗有降低眼压及辅助手术的积极作用。
[关键词] Bevacizumab；玻璃体腔注射；新生血管青光眼；激光治疗
[中图分类号] R775 [文献标识码]A[文章编号]1674-4721（2011）04（c）-046-02
Clinical observation on the treatment of neovascular glaucoma by intravitreal injection of bevacizumab combined with operation and laser
PAN Minmin, LI Shuping, MENG Na, JIAO Yange,YANG Xiaofeng
Department of Ophthalmology, Second Affiliated Hospital of Henan Technology Uninversity, Henan province, Luoyang 471000, China
[Abstract] objective: To observe the clinical effect of the treatment of neovascular glaucoma by Intravitreal injection of bevacizumab combined with operation and laser. Methods: Intravitreal injection of bevacizumab(0.1 ml/2.5 mg) in 18 eyes of 18 neovascular glaucomas beyond the control of drugs and surgery. Trabeculectomy and retinal photocoagulation were performed after the neovascularization dissipated. The patients were followed up 6 months on average. Results: Intraocular pressure was complete controlled successfully in 13 eyes, partly controlled in 4 eyes, failed to control in 1 eye.The vision of 11 eyes was stable, 6 eyes was slightly improved, while 1 eye was lost to follow. Conclusion: Intravitreal injection of bevacizumab could reduce intraocular pressure and assist operation which had a positive effect on the treatment of neovascular glaucoma.
[Key words] Bevacizumab; Intravitreal injection; Neovascular glaucoma；Laser therapy
视网膜静脉阻塞等缺血型视网膜病变严重并发症之一是新生血管性青光眼，常常采取多种治疗手段很难达到满意效果，眼压难以控制，从而引起视力丧失[1-2]。本院采取Bevacizumab玻璃体腔注射联合手术、视网膜光凝治疗新生血管青光眼取得满意效果，为患者减轻了痛苦，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2008年6月～2010年8月在本院经药物治疗及周边视网膜冷凝复发，眼压无法控制，疼痛症状明显，需手术治疗的视网膜中央静脉阻塞（17眼）及视网膜中央动脉阻塞（1眼）继发新生血管性青光眼患者18例（18只眼）。其中，男性10例（10只眼），女性8例（8只眼）。年龄23～76岁，平均41岁，从发病至发生青光眼时间为1～10个月。年龄23~40岁组发生新生血管性青光眼病程平均1.5个月；41岁以上组发生新生血管青光眼病程平均3个月。所有患者眼压28～60mmHg以上。其中3例已行视网膜光凝1～2次，继发出血，2例行周边视网膜冷凝复发，其余患者因玻璃体出血，角膜水肿等因素无法行全视网膜光凝。全部患者经裂隙灯显微镜检查证实虹膜出现新生血管。全部患者局部麻醉下行玻璃体腔注射Bevacizumab术，术后7～14 d平均10.6 d眼压下降且裂隙灯显微镜下可见虹膜新生血管较术前消退。
1.2 方法
常规内眼术前准备，在无菌手术室按常规眼科手术要求消毒，铺巾，局部麻醉，上开睑器，1 ml注射器抽取Bevacizumab 0.1 ml/2.5 mg，角膜缘后4 mm经睫状体平坦部穿刺注入玻璃体腔。前房穿刺放出0.1 ml房水降低眼压。观察眼压、新生血管消退情况、玻璃体积血吸收情况。新生血管消退变细或完全消失后眼压不能控制正常者进行复合式小梁切除术（0.2% mg/ml丝裂霉素小棉片巩膜瓣下浸润5 min，角膜缘缝可调缝线）。其中3例注药后新生血管变细未完全消失者小梁切除术中先行虹膜烧灼后，再切除周边虹膜组织。小梁切除术后，术前残留细小的虹膜新生血管迅速消失。角膜透明、玻璃体积血吸收可看清眼底者，行全视网膜光凝术。眼压控制不满意及玻璃体积血不吸收者行周边视网膜冷凝术。术后观察视力、眼压、虹膜面新生血管的变化，以及术后反应和并发症的发生情况。
2 结果
2.1 眼压 、新生血管情况
注药前患者眼压为28～60mmHg以上。注药术后7～14 d平均10.6 d眼压均较术前有所下降，其中2例术前眼压小于30mmHg者，注药术后3 d虹膜新生血管消失、眼压小于22mmHg，未行小梁切除术。3例注药后新生血管变细但未完全消失者，小梁切除术后，术前残留细小的虹膜新生血管迅速消失。2例曾经行周边视网膜冷凝者，1周后虹膜新生血管消失，不愿接受小梁切除术，6周后再次注药眼压降至22mmHg以下。1例注药术前眼压65mmHg，注药术后56mmHg，角膜水肿雾状混浊，虹膜血管较粗大，不宜行小梁切除术，行视网膜周边冷凝术治疗后，新生血管变细，眼压下降，1个月后复发。因视网膜周边冷凝术后疼痛较重，拒绝行睫状体冷凝术后失访。平均随访6个月，12眼眼压小于22mmHg，控制完全成功。3眼需按摩眼球联合点眼药水控制在22mmHg，其中1眼（年轻患者）需两种抗青光眼药物点眼，为部分成功。
2.2 视力
激光光凝或手术治疗后3个月时，视力11眼无变化，1眼减退（放弃治疗者，后失访），3眼从光感上升为手动，2眼从手动上升为指数，1眼从指数上升为0.02。
2.3 并发症
注药术2眼术中前房穿刺时合并前房积血，1眼角膜擦伤。无一例发生眼内感染。
3 讨论
大部分缺血性视网膜病变可导致眼内出现新生血管，新生血管可发生在虹膜表面和房角处，新生血管青光眼发生机制很可能是缺血性视网膜病变区的缺氧细胞产生新生血管生成因子，导致虹膜，房角新生血管形成，阻碍房水外流，引起眼压升高[3]。治疗新生血管性青光眼的关键在于减少或消除新生血管生成，并使已形成的虹膜及房角新生血管消退。同时要开放闭塞的前房角，消除新生血管生成因子的最好方法是治愈原发视网膜病。破坏视网膜缺血缺氧细胞,使其变性坏死，从而消除新生血管因子的来源[4]。目前已证实血管内皮生长因子（VEGF） 在新生血管形成过程中起着关键刺激作用。Bevacizumab是一种重组人源化单克隆全长VEGF抗体，分子质量149 ku，可以和VEGF-A所有的亚型结合，从而阻止VEGF与其受体结合，抑制新生血管形成和渗出等一系列病理反应[5]。玻璃体注射Bevacizumab前房角和虹膜新生血管消失，前房角新生血管纤维血管膜并未消失，阻塞房角正常排泄，眼压难以控制在正常范围，需行小梁切除术。小梁切除术中应用抗代谢药物（丝裂霉素）减少术后滤过区域结膜瘢痕形成，增加功能滤过泡的形成。全视网膜光凝能有效的阻止新生血管的产生[6]，从而治疗视网膜静脉阻塞原发病。
一期小梁切除术术中常发生严重前房出血，而术后滤过口又易被新生血管纤维膜再度阻塞而使手术失败，故小梁切除术最好应于虹膜新生血管消退,眼压部分或完全下降后施行。小梁切除术眼压控制后，残留的细小虹膜新生血管迅速消失，可能与眼压降低后解除了对视网膜脉络膜的压迫，视网膜缺血状态部分改善有关。Bevacizumab能有效减少新生血管活动及降低血管的渗透性，使缺血性眼病引起的新生血管性青光眼的前节新生血管消退，使部分房角功能恢复,房水流出阻力降低，眼压下降。避免了术中出血引起的并发症，为小梁切除术及视网膜光凝治疗新生血管青光眼提供了一个良好的平台。Bevacizumab玻璃体腔注射后，较粗大的虹膜新生血管不能完全消退，顽固性高眼压，需行周边视网膜冷凝术促使虹膜新生血管消退。激光光凝或手术治疗后3个月，6眼视力较术前提高，眼压控制满意。视力不提高与视网膜中央静脉阻塞原发病对视功能损害较重有关，也与高眼压视神经萎缩有关。年轻患者视网膜中央静脉阻塞后发生形成血管青光眼的平均时间为1.5个月，明显较40岁以上组病程短。年轻患者发生视网膜中央静脉阻塞后，尽早行全视网膜光凝是否可防止新生血管性青光眼形成，需进一步观察。视网膜中央动脉阻塞后发生新生血管青光眼较少见，本组1例为老年女性患者，注药后虹膜新生血管消失，眼压下降未至正常，小梁切除术后行眼底荧光血管造影证实为视网膜中央动脉阻塞，行全视网膜光凝后，眼压控制满意。
[参考文献]
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（收稿日期：2011-02-13）
