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[摘要]目的：为治疗复杂性肛瘘的临床研究提供思路和依据。方法：综合述评分段、开窗、旷置、切扩、挂线、置管、引流在手术治疗复杂性肛瘘中的最新进展。结果：解决复杂性肛瘘术后并发症的问题必然是多种术式的联合的运用。结论：分段，开窗，旷置，切扩，挂线，置管，引流术科学合理的运用是目前根治复杂性肛瘘的一种最佳的术式方法。
[关键词]分段；开窗；旷置；切扩；挂线；置管；引流；复杂性肛瘘；安全性；研究进展
[中图分类号]R657.1+6
[文献标识码]B
[文章编号]1006―1959(2009)04―0001―03
肛瘘的治疗方法较多，绝大多数(90％以上)均需手术治疗才能治愈。治疗肛瘘的术式很多，归纳起来不外乎分段开窗，旷置，切扩，挂线，引流术的灵活运用，但手术治疗对肛门功能都有不同程度的影响。
1 分段
分段即将瘘管道视距离长短相应作多个切口，彻底清除各管腔内感染物，远端管腔内置管或纱条引流，让各段管腔内向外自然生长愈合不留死腔。优点：避免由于一次性切开瘘管引流造成创面大，出血多，瘢痕大，愈合时间长等缺点，完善地保护了肛门周围组织结构，对愈后肛门功能恢复有重要意义。何永恒，杨亲昭，李春眉等采用分段开窗旷置结合切扩挂线术治疗长瘘道高位复杂肛瘘结果示：以往术式比较，该术式治疗复杂肛瘘不但提高了一次性治愈率，而且肛门功能和结构无大的损伤；李文杰，张淑媛等采用分段开窗旷置切挂结合治疗复杂性肛瘘71例与采用传统手术方法治疗的88例进行对比结果：观察组肛门功能均良好，而对照组3例出现肛门变形移位致肛门狭窄，出现排便困难；毛红采用此法治疗高位复杂性肛瘘73例，术后随访一年，无一复发，并无肛门失禁，移位等后遗症。
2 开窗
开窗即找准主管内口及所有支管，从主管肛门缘开窗，窗与管道相通。开窗治疗肛瘘优点是：①在肛瘘近肛门缘处开窗，窗外的管道与直肠内感染源隔离，为其愈合创造了条件。②开窗术将复杂管道分成几段，分而治之，减少了组织损伤，避免术后肛门口变形，符合中医微创手术的特点。③开窗术适宜各种肛瘘的治疗尤其对复杂肛瘘更为适宜。陈慧采用此法治疗复杂性肛瘘，结果开窗引流挂线术组治愈率高，愈合时间短，并发症少，术后痛苦小，为治疗复杂性肛瘘的理想术式。梁健民采取切挂开窗引流术，治疗复杂性肛瘘78例，其结果治愈率100％，即成功地保护了肛门的括约功能，又无并发症与后遗症。李殿伟采用切扩开窗旷置挂线术治疗高位复杂性肛瘘82例，出院后对全部病人进行随访2―3年，无1例复发、肛门失禁或肛门不完全性失禁等并发症。
3 旷置
旷置是对外括约肌深部以上的瘘道，不将其全部切开，也不采用人为造口挂线的方法，而是彻底扩创引流，潜行修剪部分管壁，术后采用适当的引流物，如橡皮片、油纱条等，使创面肉芽从内向外生长。旷置法既能维护肛门主体结构，有效保持肛门括约肌功能，又能彻底清创，通畅引流，达到根治的目的。主要适用于对高位窦道的处理。蒋干超，徐炳生采用此法治疗复杂性肛瘘213例，结果示：此种切口术后瘢痕最小，可避免肛门畸形，此术式优点为：恢复快、损伤小，达到彻底治愈肛瘘原则。李柏年、丁义江等以此法治疗63例，近期痊愈，肛门括约肌功能良好，但并发疼痛和尿潴留多，有稀便及气体不能控制等并发症。此疗法损伤小，痛苦较小，但如果处理不好易导致切口久不愈合或者预后复发。
4 切扩
切扩法即将外括约肌浅部以下的瘘道切开，并仔细探查，连同齿线附近感染的肛腺组织一并切扩，适当修剪创面，使引流通畅，使创面开放，治疗较彻底，却有愈合时间长，易产生肛管缺损，影响肛门功能的缺点。有研究表明，低位切开，尽管压力测定表明肛门括约肌受到损害，然而其功能尚能令人满意。边屯采用切开旷置挂线术治疗复杂性肛瘘33例结果示：外括约肌浅层以下瘘道均行一次性切开，未发现有肛门功能损害。苑善收，刘进健采用切开挂线对口引流治疗复杂性肛瘘38例，随访6―12个月，病人均无复发和肛门失禁等情况。李春雨，聂敏等采用此法，随访半年至8年，无1例复发及肛门失禁。
5 挂线
挂线疗法是通过紧线或弹力收缩的机械作用。使挂线内的组织因缺血而逐渐坏死，瘘管慢慢被剖开，以线代刀，缓慢勒割。挂线疗法是中医学治疗肛瘘的传统方法之一。挂线具有切割、引流、刺激、标志四种功能。挂线疗法是目前肛肠科临床使用最多的中医传统特色疗法之一，在肛瘘的治疗中被广为使用。挂线的优点是：简便、经济、疗效可靠，不影响肛门功能，瘢痕小，引流畅等优点，可以解决肛瘘完全切开所致肛门失禁的问题，缺点是：时间长、痛苦大，产生的瘢痕组织常可使肛门括约肌舒缩功能减退。所有的肛瘘都可采用。李淑霞，张小元采用切开挂线术治疗高位复杂性肛瘘56例疗效分析结果示：患者均无肛门变形、狭窄及大便失禁等后遗症。蒋鑫运用切扩挂线法治疗高位复杂性肛瘘58例，术后随访0.5～4a，均无复发，且无肛门畸形、肛门失禁等后遗症，达根治目的。张琳，朱镇宇采用定向挂线治疗高位肛瘘的临床结果：30例均无大出血、肛门畸形、大便失禁等后遗症和并发症。
6 置管
置管即将带有侧孔的硅胶引流管置于瘘管腔内。胶管的外端用丝线缝合固定于肛周开窗皮缘上、根据支管的数量决定引流的数量，术后每日用甲硝唑注射液，双氧水、生理盐水冲洗，约10―15d深部创腔创面转为健康肉芽，无坏死组织，创腔深度变浅时，拆除引流管。吕其安，吴晓玲等采用此法治疗77例高位复杂性肛瘘，并与同期对照组切开挂线引流术的76例进行对照观察，结果显示，两组疼痛程度、持续时间、创面愈合时间及肛门功能评价治疗组优于对照组。该法治疗高位复杂性肛瘘既可达到一次性治愈，又能保护好肛门括约肌功能。姜永前，赵宏智采用此法治疗高位复杂性肛瘘30例，结果，均无出血、肛门狭窄和大便失禁等术后并发症。
7 引流
引流即采用瘘管管道两侧小部分切开，保留中间皮桥，不直接切开皮肤和周围组织，在管道内置管冲洗。待内口完全愈合后在撤除置管。因为外口均在体表，引流通畅，反复感染的途径已被截断，故能自然闭合而达到治愈的目的。引流通畅有利于生长，有效地防止了术后肛门失禁；瘘管管道外口切开扩创，主管道切口与支管外口之间形成置管对口引流术，则缩短了愈合时间；防止了各种并发症(肛门狭窄、肛门失禁、肛门移位)；治疗周期短、临床疗效好、医疗费用省，体现了“中医微创”的优势。意在将复杂性肛瘘变为单纯性肛瘘，降低手术难度，缩短治疗时间术后瘢痕最小，完整地保留了肛门括约肌及肛周正常组织，不影响肛门功能，最大限度减少瘢痕组织引起的肛管缺损。唐学贵，李敏采用切挂支管药线引流术治疗高位复杂性肛瘘117例，一次性治愈98例。随访期(6个月) 复发1例(0.85％)，术后出现肛门感觉性失禁、污染内裤7例(5.98％)。
8 问题和展望
复杂性肛瘘被称为“难治性肛瘘”，并认为是当前外科领域急需研究解决的难题。传统手术方法存在的问题：
①手术后恢复时间长、痛苦大，产生的瘢痕组织常可使肛门括约肌舒缩功能减退。易产生肛管缺损，影响肛门功能。②过早紧线，橡皮线提前脱落，形成局部凹陷、缺损，是导致肛门变形、移位、失禁，肠粘膜下移，外漏粘液等后遗症的主要原因之一。③切除管壁时将管道涉及到范围内正常的肛缘皮肤及括约肌全部切除以达到引流通畅，势必严重破坏肛门的形态及其括约功能。同时，切开后产生的大面积疤痕组织也制约了肛门的括约功能，导致后遗症的发生。④瘘管位于肛管直肠环以上，穿越外括约肌深部，深者可穿过坐骨直肠间隙达骨盆直肠间隙，术中损伤的组织多，易造成直肠粘膜下移、肛门畸形、失禁等后遗症。
近年来，国内外学者通过不断的探索和研究，提出了很多治疗复杂性肛瘘的新方法，但均有局限和不足，因此寻求一种最佳的术式仍有待进一步探讨和努力。综上所述，我们认为：①分段开窗旷置结合切扩挂线逆向置管冲洗引流术一次手术根治机率相对较高，对组织的损伤较小，手术后患者痛苦相对较轻，恢复较快，时间缩短。愈后瘢痕少，肛门及臀部与大腿外形保持较好，无肛门失禁与狭窄等并发症，可以减少臀部及大腿部重要神经、血管的损伤，效果优于传统术式，减轻了手术对病人的创伤，符合现代手术微创化的大趋势。②我们总结国内外经验，汲取中西医的长处，从消除病变、减少复发，又考虑保护肛门自制功能、保全肛门形态，便于引流治疗换药，同时缩短治疗时间等方面人手，设计了分段开窗旷置结合切扩挂线逆向置管冲洗引流术治疗复杂性肛瘘。③从临床手术治疗肛瘘中我们体会到确定肛瘘的类型是手术成功的前提；彻底清除包括内口在内的原发病灶及继发病灶是手术成功的保证；选择合适的术式是决定肛瘘手术质量好坏的主要因素；术后针对不同术式的创口采用不同的处理方法是手术成功又一重要环节。④治疗复杂性肛瘘并非一种术式可以解决所有问题，要解决复杂性肛瘘术后并发症的问题必然是多种术式的联合运用，同时加快实验外科学的研究步伐，提高复杂性肛瘘的治愈率，同时不能忽视术后的换药方法。
综合分析。我们认为分段，开窗，旷置，切扩，挂线，置管，引流术科学合理的运用是目前根治复杂性肛瘘的一种最佳的术式方法，其在根治肛瘘的前提下，基本减少了肛门组织的损伤，保护了肛门的正常功能。对此我们将进一步的在基础和临床两方面研究和探索。
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