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关键词：曲菌病；尸体解剖；显微镜 中图分类号： R519．8 文献标识码： B 文章编号： 1008-2409(2007)06-1372-02
侵袭性肺曲菌病（invasivepulmonaryaspergrillosisIAP）是肺曲菌病中最严重的类型，多继发于慢性消耗性疾病、免疫功能低下、菌群失调的患者，并可经血行播散至全身，与细菌性肺炎、肺结核的表现相似，故极易误诊，不及时治疗常可死亡。因IPA临床症状、体征、X线影像缺乏特异性造成误诊，故熟悉掌握该病流行病学、发病原因及临床病理特点，对该病的早期诊断及有效治疗具有十分重要的意义。笔者报道5例IAP，重点探讨该病的诊断要点。
1 资料与方法
1．1 一般资料
本组共5例，男2例，女3例，年龄在15～68岁，平均年龄49岁。1例为学生，预防接种3d后出现“感冒”症状，呈进行性加重；1例为纺织女工，宫颈癌术后4年；3例为老慢支患者，其中一例有肺结核病史。病程最短4周，最长10年。临床上均有反复咳嗽、胸闷、咳脓痰、高热及咯血史等症状，都曾较长时间（7～21d）使用2种以上抗生素进行治疗，并较长时间使用糖皮质激素，5例病例均死亡。
1．2 方法
收集我院2000～2005年支气管纤维镜活检病例3例，桂林市181医院尸解病例2例，共5例标本，经10%福尔马林固定，常规石蜡包埋，连续切片，HE染色及特殊GMS和PAS染色，显微镜下观察。
２ 检查结果
2．1 实验室检查
5例病例中其中4例实验室痰涂片查找真菌、抗酸结核杆菌均为阴性，结核菌素PPD试验阴性，1例未做痰涂片。
2．2 X线胸片检查
2例表现多发片状不规则增高密度影，边界模糊，2例表现双肺大片致密阴影，累及多个肺段，其中可见单个或多个空洞或结节影，境界不清，1例表现为沿支气管分布的小片状阴影。
2．3 病理检查
2．3．1 肉眼大体标本 3例行纤维支气管镜检查示：气管-支气管粘膜充血明显，有假膜样分泌物，易出血，钳取出灰白色粟米大小组织4～5粒；2 例尸体解剖标本均见双侧胸膜轻度粘连，表面欠光滑，切开可见粉白色泡沫状液体流出，切面轻度实变，并见肺组织大片状出血坏死。
2．3．2 显微镜观察 5例标本常规HE染色，显微镜下均可见片状及团块状分布的曲菌丝（见图1）。
3 讨论
3．1 流行病学及病因
自1953年报道第一例IPA患者后[1]，其发病率呈上升趋势，Groll[2]等报道1978~1992年侵袭性霉菌病在全部尸解病�例中的比例由�0.4%升至3.1%，其中IPA在侵袭性霉菌病中的比例由17%升至60%。发病率升高的原因主要与器官移植、免疫抑制和糖皮质激素的应用、AIDS患者数量增加、诊断水平的提高有关。其中骨髓移植是最常见的危险因素[3]。IPA的常见病原体为烟曲菌、黄曲菌、黑曲菌、土曲菌及构巢曲菌，其中又以烟曲菌最为重要，曲菌主要寄生于上呼吸道，只有在慢性病患者机体免疫力低下时才致病，可分为原发性和继发性。原发性IPA发生于免疫功能正常个体，多发生于经常接触吸入曲菌的人员，属职业病，较少见。95%IPA的发生常伴有某些易感因素或者其他基础疾病。易感因素包括营养不良、应用细胞毒制剂、大量应用糖皮质激素、长期大量使用广谱抗生素等。基础疾病包括肺结核病、慢性阻塞性肺病（COPD）、支气管扩张、肺癌、白血病、糖尿病、烧伤、器官移植及慢性消耗性疾病。本组5例患者中1例为15岁学生，长期以来体质较弱，预防接种3d后出现咳嗽、高热等上感症状，经一般抗感染治疗后无缓解，症状进行性加重，咯血死亡，另外4例均有慢性消耗性基础疾病，3例为COPD，1例为宫颈癌患者。
3．2 IPA的早期诊断
IPA的临床表现各异，无明显的特征性，典型表现为干咳、胸膜炎性胸痛伴咯血，而咯血被认为是本病最普遍的症状，其发生率可达50%~90%[4]，故反复咯血者应考虑到肺曲菌病的可能；另外肺梗死的症状也可出现。部分患者没有感染症状及体征，这些患者会极迅速发展到呼吸困难并出现呼吸衰竭。IPA的确诊有赖于真菌培养和组织学检查找到病原体，但痰涂片阳性率低[5]。本组5例病例，除1例未做痰涂片检查，其余4例痰涂片查真菌均为阴性。3例行纤维支气管镜活检，2例死亡后尸解，经组织学HE染色及特殊GMS和PAS染色全部找到曲菌菌丝。
3．3 病理检查特征
显微镜观察在坏死组织中找到真菌的菌丝，孢子或菌体即可确诊，曲菌菌丝比较粗，分枝呈锐角，有荚膜，粗细较一致（见图1），一般HE染色即可辨认，如用GMS和PAS染色可使菌体显示得比较充分[6]；但是有时曲菌丝肿胀和畸变且染色淡时易误诊[7]，故必须连续切片或再次取材。
４ 经验教训
IPA起病隐匿，进展迅速，病情凶险，可在短期内严重损害患者机体的防御系统，病死率极高。本组5例IPA患者均死亡。临床常因对肺曲菌诊断不明确，造成误诊，而且由于IPA的病情进展迅速，以及因曲菌菌丝及内毒素引起机体内环境紊乱，很多患者入院时表现为明显的低钠、低钾、低氯及酸碱失衡，因此对原因不明的高热，难以解释的严重呼吸困难，特别是伴精神神经症状的患者，应仔细询问相关病史，尽早做痰液培养并尽可能做纤维支气管镜检及刷洗液培养，以提高该病的早期诊断率，同时在病因未明确前，慎用大量广谱抗生素及糖皮质激素，避免给曲菌创造孳生条件。
参考文献：
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［4］ 笪祖德，高宪媛. 肺曲菌病的诊断和治疗: 附13例的报告［Ｊ］.天津医药,1995,23(5):293.
［5］ 叶任高，陆再英．内科学［Ｍ］. 6版.北京:人民卫生出版社，2004：28-306.
［6］ 廖松林.现代诊断病理学手册［Ｍ］.北京：北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1997：22-35，132-165.
［7］ 董郡．病理学［Ｍ］. 北京：人民卫生出版社，1996：1049-1053.
(收稿日期： 2007-05-08)
［责任编辑 王慧瑾 邓德灵］
注：“本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文。”
