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【摘要】 失眠临床较为多见,心肝脾肾的阴阳失调,气血失和,以致信神失养或心神被扰是其主要病机,治疗原则是补虚泻实,并在平衡阴阳气血的基础上安神定志,重视预防护理,疗效甚佳。
【关键词】 失眠;辩证论治;补虚泻实;平衡阴阳;安神定志
【中图分类号】 R256.23【文献标识码】 B【文章编号】 1007-8517(2009)24-0124-01
中医称失眠为不寐,指经常性睡眠时间、深度减少的病证,轻者入睡困难,或寐而不酣,时寐时醒,醒后难以再寐,甚者彻夜不寐。随着社会生活节奏的加快和社会竞争的激烈,失眠已成为多发病、常见病,其发病率逐年增高。
1 病因病机
失眠在《内经》中称“目不瞑”、“不得眠”、“不得卧”,《难经》首称为“不寐”。不寐的病因主要是七情所伤,情志之伤,或五志过极或情志不遂,影响五脏,皆可使人不寐,尤以过喜、过怒、过思、过悲常见。心藏神,劳心过度,耗血伤阴,心火炽盛,扰动神明;或喜笑无度,心神激动,神魂不安而不寐。肝藏魂,数谋而不决,或暴怒伤肝,或气郁化火,皆可使魂不能藏而不寐。脾藏意,主思,思虑过度则气结,气机不畅,脾失健运,生化乏源,营血亏虚不能养心安神而致不寐。如《类证治裁.不寐》曰:“思虑伤脾,脾血亏损,经年不寐。”失眠病因其次为久病、年迈体虚,或禀赋不足、心胆虚怯。此类病例或肾阴耗伤,不能上奉于心,水不济火,心火独亢;或心火内炽不能下交于肾,心肾不交;或肝肾阴虚,肝阳偏盛,相火上亢,心火盛则神动,肾阴虚则志伤,心肾失交而神志不宁致失眠。如《景岳全书.不寐》曰:“真阴精血之不足,阴阳不交,而神有不安其室耳。”或心胆虚怯,神魂不安,善惊易恐而致失眠。如《杂病源流犀烛.不寐多寐源流》曰:“有心胆俱怯,触事易惊,梦多不祥,虚烦不寐者。”饮食不节亦为失眠病因之一,脾胃受伤,酿热生痰,壅遏于中,胃气失和,阳气浮越于外而卧寐不安。如《张氏医通.不得卧》曰:“脉滑数有力不得卧者,中有宿滞痰火,此为胃不和则卧不安也。”总之,失眠的病因虽多,但其主要病机不外心肝脾肾的阴阳失调,气血失和,以致信神失养或心神被扰。
2 辩证论治
典籍中对失眠的辩证论治有许多论述,《灵枢.邪客篇》对目不瞑提出了具体的治法和方药:“补其不足,泻其有余,调其虚实,以通其道而去其邪,饮以半夏汤一剂,阴阳已通,其卧立至”。《伤寒论.辨少阴病脉证并治》云:“少阴病,得之二、三日以上,心中烦,不得卧,黄连阿胶汤主之”。《金匮要略血痹虚劳病脉证并治》云:“虚劳虚烦不得眠,酸枣仁汤主之”。《千金翼方.卷一》中记载了丹砂、琥珀等重镇安神药,并在半夏秫米汤基础上,拟选温胆汤等治疗“大病后虚烦不眠”。《景岳全书.不寐》中指出:“无邪而不寐者......宜以养营气为主治......即有微痰微火皆不必顾,只宜培养气血,血气复则诸证自退,若兼顾而杂治之,则十曝一寒,病必难愈,渐至元神俱竭而不可救者有矣。”“有邪而不寐者,去其邪而神自安也,......仍当于各门求法治之。”《医宗必读.卷十.不得卧》详考不寐之故,“大约有五:一曰气虚,六君子汤加酸枣仁、黄芪;一曰阴虚,血少心烦,酸枣仁一两、生地黄五钱、米二合,煮粥食之;一曰痰滞,温胆汤加南星、酸枣仁、雄黄末;一曰水停,轻者六君子汤加菖蒲、远志、苍术,重者控涎丹;一曰胃不和,橘红、甘草、石斛、茯苓、半夏、神曲、山楂之类。”《症因脉治.不得卧》云:“心血虚不得卧之治,阴虚则阳必旺,故心血不足,皆是火症,宜壮水之主以制阳光。治宜滋阴降火,用归芍天地煎、黄连安神丸;虚人,天王补心丹。”现今对失眠的辩证首当分清其病性之虚实。阴血不足,心失所养为虚证,火热扰心为虚证。在此基础上结合脏腑辩证:急躁易怒而不寐,多为肝火内扰;脘闷苔腻而失眠,多为胃腑宿食,痰浊内盛;心烦心悸,头晕健忘而失眠,多为阴虚火旺,心肾不交;面色少华,肢倦神疲而不寐,多为脾虚不运,心神失养。失眠的治疗原则是,调治所病脏腑及其气血阴阳,可选用归脾汤补益心脾,黄连阿胶汤滋阴降火,交泰丸交通心肾,酸枣仁汤加柴胡疏肝养血,安神定志丸益气定惊,清火涤痰汤化痰清热,保和丸和胃化滞。失眠的关键是心神不安,因此在平衡阴阳气血的基础上安神定志是失眠治疗的基本法则。可随证选用朱砂安神丸清心安神,天王补心丹育阴安神,高枕无忧散益气安神,茯神散养血安神,景岳寿脾煎温脾安神,珍珠母丸镇心安神,甘麦大枣汤养心安神,磁朱丸重镇安神。药物治疗的同时,尤应注意精神调摄,,做到喜怒有节,精神舒畅;作息有序,起居有时;加强锻炼,劳逸结合;睡前勿饮浓茶、烟酒,环境宜安静等,对提高失眠的治疗效果有良好的促进作用。
3 典型病例
例1,孙某,女,54岁,2008年8月19日就诊。失眠4年余,以夜间难以入睡,睡后多梦易醒为主。初始曾多方就医,服用中西药物及多种保健品,一直未见明显疗效,其后每于睡前服用舒乐安定至今,剂量亦由1mg增加至3-4mg,但睡眠时间不超过3-4小时,且自感睡眠浅,晨起头昏头重,精神不振,四肢倦怠,口干舌燥,心中烦乱,大便秘结,舌尖红苔少、脉细数。此为失眠之阴虚火旺证,肝肾阴虚,心阴不足,拟滋阴降火,清心安神,投以黄连阿胶汤加味,方用黄连6g、黄芩12g、阿胶9g(烊化)、白芍10g、五味子10g、酸枣仁15g、生大黄6g、清半夏10g、夏枯草10g、合欢花20g、夜交藤20g、生龙骨20g、生牡蛎20g。七剂后复诊诉睡眠时间延长,睡眠较深,心烦症状减轻,大便通畅,并已减少睡前舒乐安定用量,遂予原方去生大黄,28剂后,已停服舒乐安定,自觉能正常睡眠,予归脾丸每日3次每次8粒口服一月,至今随访未复发。
