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[中图分类号]R656 [文献标识码]B [文章编号]1672-4208(2010)17-0083-02 自20世纪90年代我国开展第1例腹腔镜胆囊切除术以来，腹腔镜胆囊切除术已广泛开展并逐步完善，成为外科领域一项新兴的技术。大量临床实践证实，腹腔镜胆囊切除术的患者，腹部切口小，痛苦少，住院时间短，恢复快。但腹腔镜胆囊切除术的并发症仍不容小觑，掌握腹腔镜胆囊切除术的并发症的预防及治疗，具有重要的临床意义。笔者现将我院2005年5月～2010年5月218例腹腔镜胆囊切除术进行分析，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料本组218例患者，其中男88例，女130例，年龄22～68岁，平均45岁，病史6个月～28年。急性胆囊炎、胆囊结石15例，慢性胆囊炎、胆囊结石188例，术中见化脓性胆囊炎3例，胆总管扩张18例，伴有高血压心脏病52例，伴有糖尿病12例，胆囊动脉变异1例。
1.2 手术方法麻醉成功后，患者取仰卧位，术野碘伏消毒，铺无菌巾、单，取脐孔下缘穿刺置入气腹针，充CO2气体使腹腔内压力达14 mmHg，拔针后于该处作－10 mm长皮肤切口，穿刺置人直径10 mm的锥鞘，插入腹腔镜探查腹腔，在腹腔镜导向下于右侧肋缘下腋前线、锁骨中线分别置入直径5 mm的锥鞘一只，于剑突下置入直径10 mm的锥鞘一只。仔细分离出胆囊管、胆囊动脉，分别用钛夹夹闭，切断，分离胆囊床，仔细将胆囊自浆膜下剥离，自剑突下锥鞘取出胆囊及结石，胆囊床予电凝棒电凝止血。如炎症较重、出血多或怀疑胆漏，可放置腹腔引流管，2 d后拔出。
2 结果
本组并发症8例，其中网膜损伤出血2例，中转开腹手术止血；2例胆总管损伤，行胆总管探查、T管引流术，1个月后拔管；2例胆漏，经腹腔引流，引流量逐渐减少，7 d后拔管；1例胆总管残余结石，经T管在内镜下取出。所有手术患者均较为满意。1例镰状韧带内疝致横结肠坏死，开腹手术，切除坏死结肠，行回肠、脾区结肠端端吻合，予以抗感染、补液营养支持治疗后治愈。
3 讨论
普外科医生经过良好的手术判断训练和充分的技术训练，腹腔镜胆囊切除术已被证明是治疗良性胆囊疾病的最合适的手术方法。但其并发症仍较多，其中胆管损伤、出血、胆漏、胆管残余结石及网膜、腹内血管、肠损伤常见，镰状韧带内疝致横结肠坏死少见。减少腹腔镜胆囊切除术的并发症是手术成功的关键。
3.1 胆管损伤胆管损伤是腹腔镜胆囊切除术中最严重的并发症之一，常损伤的胆管分别是肝总管、胆总管和副肝管。预防胆管损伤的关键是：(1)术前仔细阅片，做到胸有成竹，术中才能有条不紊，规范操作。(2)手术前，查磁共振胰胆管造影(magnetic resonanced cholangio―pancreatogra―phy，MRCP)，了解有无变异的胆管。(3)术中要充分显露Calot’s三角，确认胆囊壶腹，从胆囊壶腹开始解剖出壶腹与胆囊的交汇处，再分出其延伸段，观察汇人肝总管的部位从而防止将胆总管、副肝管误认为是胆囊管而发生横断性损伤。(4)胆囊炎症重、水肿明显时，一定要仔细操作，辨清胆总管、副肝管与胆囊壶腹的关系后，才能切断胆囊管。发生胆管损伤时应立即中转开腹手术，行横断胆管端端吻合，并放入支架。
3.2 出血腹腔镜胆囊切除术最凶险、最紧急的情况就是出血，常见于胆囊动脉损伤出血、胆囊动脉后支损伤出血、肝床出血、肝包膜撕脱后出血、网膜及肠系膜血管损伤出血。预防出血，术中一定要仔细操作，注意胆囊管后方的伴行血管，尤其要注意是否有胆囊动脉的变异，怀疑为变异血管时先钳夹，夹闭后再切断，切忌盲目地将其用电钩烧断了事。另外，切除胆囊后，胆囊床电凝处理。发生出血后，镜下止血困难视野模糊，只能中转开腹手术止血。
3.3 胆漏胆漏在临床上较为常见，预防胆漏关键在于：钛夹钳夹胆囊管时不能太紧或太松，太紧，导致胆囊管破裂；太松，钛夹容易脱落。故钛夹钳夹胆囊管时，力度要适中，不可用力牵拉，手术结束前仔细检查腹腔。出现胆漏不要紧张，给予禁食、抗感染、补液治疗，1周后无胆汁引出即可拔管。
3.4胆管残余结石预防胆管残余结石：(1)保留胆囊管残端不可过长，防止胆管残余结石。(2)胆囊管增粗、胆管扩张、黄疸、慢性胰腺炎等病例，应行术中胆道造影。(3)术中尽量将胆囊管向外下牵拉，使胆囊管和胆总管成90。，不要用力挤压和牵拉胆囊，避免结石落入胆总管。发生胆管残余结石，可行内镜下十二指肠乳头括约肌切开取结石。
3.5 镰状韧带内疝致横结肠坏死此并发症较为少见，但后果严重，预防镰状韧带内疝致横结肠坏死：(1)剑突下穿刺点应偏右侧，不要经镰状韧带或在其左侧人腹，以防镰状韧带穿孔，给内疝制造通路。(2)手术结束后应缓慢放气，逐渐降低腹压，不要在有腹压的情况下，骤然拔出腹腔镜或套管，在气压的作用下，有可能造成肠管或网膜疝人。发生镰状韧带内疝致横结肠坏死，要开腹手术，切除坏死结肠，行回肠、脾区结肠端端吻合，予以抗感染、补液营养支持治疗。
3.6 心律失常和高碳酸血症过长的腹腔镜手术因C02潴留可引起心动过速和酸中毒，故腹腔镜手术者要经过良好的手术判断训练和充分的技术训练，尽量缩短手术时间，另外，心脏病患者采用N02气腹，避免出现心动过速和高碳酸血症。
3.8 网膜、腹内血管、肠损伤腹腔镜手术时，一定要在腹腔内压力达14 mmHg后，先插入腹腔镜探查腹腔，在镜下置入转换器、切割烧灼器、钳夹器、剪刀等。切不可凭感觉操作，而损伤网膜、腹内血管、肠。一旦出现网膜、腹内血管、肠损伤，需立刻中转开腹手术，否则会引起大出血及腹膜炎，后果严重。
总之，腹腔镜胆囊切除术尽管有一定的并发症，但只要术前严格掌握手术适应症，术中严格操作，术后腹腔引流通畅，密切观察患者病情变化，及时发现并发症，及时中转开腹手术，腹腔镜胆囊切除术仍为胆囊切除患者的最佳手术方式。
