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【摘 要】 目的 探讨CDFI、CDE、SonoCT对涎腺肿物的临床应用价值，旨在不断提高诊断符合率。 方法 使用ATL-HDI 5000彩色多普勒超声诊断仪对48例住院患者行超声检测。所有病例均经病理证实。结果 CDFI显示恶性肿物的血流信号检出率高。良、恶性肿物的血流信号检出率分别为33.3%(11/33)、73.3%(11/15)。两者有显著性差异。CDE显示的血流信号更丰富。采用SonoCT技术获得图像，与二维图像比较斑点的影响明显减少，改进了对比分辨力；较小的病变可被SonoCT检出。结论 CDFI和CDE技术对涎腺肿物的囊、实性和良、恶性诊断及鉴别诊断具有重要参考价值。SonoCT技术应用于涎腺肿物，为涎腺疾病的诊断增添了新的手段，是一种简单无创的新技术，可作为涎腺疾病筛选诊断方法之一。综合应用上述技术并结合临床资料，提高了涎腺肿物的超声诊断率。
【关键词】 超声；涎腺肿物；彩色多普勒血流图显像；彩色多普勒能量图；实时合成图像
【中图分类号】R781.7【文献标识码】B【文章编号】1673-7555［2007］03-0005-05
涎腺肿物好发于腮腺，其次是颌下腺。超声检查是非创伤性的检查，它能够对肿物进行准确的定位及确定其物理特性。彩色多普勒血流显像(CDFI)技术能够实时反映组织内部血流动力学信息及其改变，对良、恶性肿物的鉴别有重要意义。彩色多普勒能量图(CDE)技术是以能量模式显示病灶内血流供应情况，特别是对低速血流的显示尤为敏感。实时合成图像(SonoCT)技术，是基于普通超声基础上研制的新技术，它可以获得比普通超声扫描多九倍的图像信息，从而改进超声的图像质量。国内外还没有将SonoCT技术应用于涎腺肿物的报道。本研究报告了应用高频探头、CDFI技术、CDE技术、SonoCT技术及结合病史和体格检查，综合诊断涎腺肿物的初步经验。
1 材料与方法
1.1 临床资料 所有病例均来自2003年9月～2004年12月在我院口腔外科收治的临床怀疑为涎腺肿物的连续病例共�48�例，其中男性21例，女性27例；年龄5～81岁，平均45.5岁。良性者33例，恶性15例。单纯发生在腮腺肿物43例，颌下腺肿物5例；二者同时发生的有2例。最小病灶为0.5×0.4cm，最大病灶约6.1×5.2cm。病程7d～27年，全部病例术前均行超声检查，手术后经病理检查确诊。
1.2 仪器 ATL-HDI 5000彩色多普勒超声诊断仪，探头频率为5～12MHz。同时具有SonoCT成像技术软件。采用仪器特定设置小器官条件。所有检查均加用彩色多普勒能量显像。
1.3 方法 患者取仰卧位，颈后部垫枕，头转向健侧伸展，充分暴露被检查区。注意与健侧对比。首先用二维超声常规检查肿物大小、形态和声像图特征。再选择病灶最佳图像冻结、存图，再按动comp键进入SonoCT成像状态，待图像显示清楚后，再次冻结图像，存入光盘内，以备后比较分析。然后采用CDFI和CDE技术观察肿物内部和周边的彩色血流表现及血流灌注情况。最后用PD对彩色血流进行检测，记录获得动脉型频谱，测定收缩期峰值速度(PSV)、舒张期最小流速(MDV)及阻力指数(RI)等血流参数，取样容积2～3mm,角度校正在小于60°范围内。
1.4 统计学处理 采用SPSS11.5进行统计分析，计量资料用t检验，数据以(±s)表示，计数资料用χ�2检验，所有P值均为双侧检验结果，P＜0.05认为有显著性差异。
2 结果
本组病例共48例，腮腺肿物共45例，颌下腺肿物仅7例，单纯发生在腮腺肿物43例，颌下腺有5例，其中有2例同时发生在腮腺和颌下腺。腮腺肿物的发病率为86.5%，颌下腺肿物发病率仅为�13.5%�。
2.1 二维声像图特点
2.1.1 良性肿物声像图特点 囊性肿物：形态规则，圆或椭圆形，边界清晰、完整，有包膜，内为无回声，后方回声增强。良性实质性肿物：形态规则，结节呈分叶状或圆形，有或无包膜，边界清楚、光滑，内部回声为均匀低回声或混合型回声，亦可见网格状回声，偶见细小点状强回声。本组病例中共33例良性肿物，包括混合瘤18例，慢性炎症4例，腺淋巴瘤4例，脓肿2例，结核、脂肪瘤、猫抓病和良性淋巴上皮病、囊肿各1例。
2.1.2 恶性肿物声像图特点 形态不规则，无包膜，边界不整齐或呈伪足状向周围浸润，内部回声强弱不均或较低回声伴较多簇状强回声，后方伴声影。恶性15例，包括病种有：腮腺鳞状细胞癌3例，恶性混合瘤7例，右腮腺样囊腺癌5例。
2.2 CDFI表现
2.2.1 良性病变的CDFI表现 腮腺囊肿内未测及多普勒血流信号。良性实质性肿物中，腺淋巴瘤、慢性腮腺炎及猫抓病(图1)内部有较丰富的血流多普勒信号。混合瘤血流呈包绕型，峰值血流速度(PSV)＜50/s。脂肪瘤内有血流信号。脓肿显示长短不一的条状彩带。
2.2.2 恶性肿物的CDFI表现 血流丰富，多呈分枝状或环状，近半数PSV超过60 cm/s。本组3例腺样囊腺癌，1例鳞状细胞癌，符合上述特征。
2.2.3 良、恶性肿物的血流信号比较 本组�48�例涎腺肿物中，15例恶性肿物，有11例均显示其内部和周边丰富的不规则彩色血流，呈线条状或分枝状，穿行在肿物内部或周边(图2)。2例其内未见明显彩色血流，但周边可见绕行的弧行血流，2例其内可见星点状血流信号。33例良性肿物中，11例显示较丰富的血流信号。良、恶性肿物的血流信号检出率分别为33.3%(11/33)、73.3%(11/15)，两者有显著性差异。良性肿物周边血流信号多为星点状，恶性肿物多呈环绕状，说明恶性肿物较良性肿物血流丰富。其中良性内1例囊性肿物，其周边及内部均未测得血流信号。
血流频谱的测定：本组涎腺肿物中，检测有血流信号的47例(良性32例，恶性15例)，均能测得动脉血流频谱。良性肿物PSV 7.12～32.5 cm/s，MDV 2.2～10.8cm/s，RI 0.49～0.69 。平均PSV 24.12±�5.86cm/s�，MDV 8.22±3.45 cm/s ，RI 0.54±0.11 。恶性肿物PSV 35.3～58.5 cm/s，MDV 4.3～12.0 cm/s ，RI 0.62～1.0 (图3)。平均PSV 42.07±9.73 cm/s, MDV 10.68±5.16 cm/s ，RI 0.77±0.09 。由此可见良、恶性PSV及RI有显著性差异，MDV则无明显差异见表1。
2.3 CDE表现 本研究对47例肿物有血流患者作了CDE观察，将其血流情况与相同增益条件下的CDFI表现比较，发现CDE显示的血流信号更丰富，血管连续性好，血管段较长，可见血管树(图 4)。
2.4 SonoCT技术的应用
2.4.1 二维超声诊断涎腺肿物，良、恶性肿物从边界是否清晰方面分别为60.6%、40%；应用SonoCT分别为93.9％、86.7%。与二维超声比较，SonoCT合成图像点状回声均匀，边界清楚，解剖层次清晰(图6与图5为同一病人)。尤其对二维超声不能确定的病变，经SonoCT成像后，可清晰显示出病变部位边界及形态。从而使图像的组织细微结构的分别率提高。
2.4.2 48例涎腺肿物患者，SonoCT技术使病变、边界和界面可见度得到改善，内部结构信息含量比二维超声增加。单纯性囊肿，SonoCT显示囊肿侧壁回声失落完全消失，囊肿后方增强区减小，囊肿内容物可清晰显示。
2.4.3 在15例涎腺恶性肿物图像中可见病变后方中心声影呈三角形，而且较弱，而33例涎腺良性实性肿物后方的中心声影明显增强。
48例涎腺疾病超声诊断与病理诊断对照，仅用二维超声诊断良性肿物24例，病理诊断33例，误诊9例；仅用二维超声诊断恶性肿物15例，病理诊断9例，误诊6例。仅用二维超声诊断涎腺肿物区分良、恶性的正确率为69%，敏感性 60%、特异性73% 、假阳性率40%、假阴性率27%。其中良性内囊性肿物二维超声诊断1例，病理诊断1例，囊性肿物诊断的符合率为100%。而二维超声结合CDFI、CDE、SonoCT技术共同诊断良性肿物30例，病理诊断33例，误诊3例；而二维超声结合CDFI、CDE、SonoCT技术共同诊断恶性肿物13例，病理诊断15例，误诊2例。而二维超声结合CDFI、CDE、SonoCT技术共同诊断涎腺肿物区分良、恶性的正确率为90%，敏感性 87%、特异性91% 、假阳性率13%、假阴性率9%。其中良性内囊性肿物超声诊断1例，病理诊断1例，囊性肿物诊断的符合率为100%。比较上述两种方法，P＜0.005 ,有显著性意义。结果表明，综合几种技术共同用于涎腺肿物，在肿物良、恶性方面有很大的优越性。尤其是SonoCT技术，它具有改进图像质量，剔除伪像从而提高图像对比和细微分辨力，使超声对涎腺肿物诊断的准确性得到提高。
3 讨论
涎腺肿物的发病率约为�0.8～1.6/10�万人口，本组病例腮腺肿物的发病率为�86.5%�，颌下腺肿物发病率仅为�13.5%�。这与文献报道的涎腺肿物的�80%�发生于腮腺基本相符［1］。能及早发现肿物，确定其形态大小与周围关系以及性质，对治疗方案的选择至关重要。CT和MRI扫描能够准确显示腮腺深层组织肿物与周围解剖关系，确认肿物的来源，具有较高的诊断价值，但由于费用昂贵，不宜作为常规检查手段。自二维超声介入涎腺检查后，对提高术前准确诊断，指导手术起到极大作用。
彩超是灵敏度和分辨力高的一种智能型超声诊断仪，可将人体组织反射或透射的超声信号接受显示。涎腺肿物的边界回声直接反映了肿物与周围组织的界定关系。完整而清晰的边界是良性肿物的特性，而缺损且模糊的边界及衰减的后壁回声则是恶性肿物的特性［2］。内部回声一般客观反映了病变的性质，均质性弱回声多为良性肿物，非均质性强回声多为恶性肿物，囊性为边界清晰的无回声区，后方回声增强的图像。本组病例中，二维超声对肿物的显示率为100%，对涎腺肿物诊断区分良恶性的正确率为69%，囊肿的诊断符合率为100%。以往国内外学者对腮腺的超声诊断作了较多的研究，其结论均证实二维超声对涎腺肿物诊断具有一定的应用价值。本研究与文献报道一致［3.4］。彩超鉴别肿物的良、恶性基于两者的血供差异，本组采用CDFI和PD结合的方法，结果显示恶性肿物的血流信号检出率为�73.3%�，明显高于良性肿物(33.3%)，这是由于大多数恶性肿物都具有丰富的动脉血供［5］，以适应其迅速生长，使血流速度增快，血流信号越易检出。良性肿物血供少，血流速度慢，大多不能显示明显的血流信号。
CDE是一种以多普勒的能量频谱总积分为基础的显像技术，可以使检出血流的敏感性大大提高，尤其是有利于显示低流量低流速的血流信号，同时应用CDE技术检测血管时不受血流速度血管方位和声束探测角度等因素的影响，有利于末梢血流信号的检出，显示的血流信息更为丰富，血管数目更多，连续性更好。所以CDE能清楚显示恶性肿瘤内部的血流分布情况。SonoCT技术是一种独特的获取和处理的新技术。它从不同的视觉角度得到多幅摄影图像，然后将这些图像组合成一个实时高帧频的合成图像，运用计算射线束导向技术，将超声射线束导成“离轴”状态。在单一扫描上，提供9个转换角，实质得到比二维超声波多9倍的诊断信息，大大地提高了图像质量。这一技术主要使组织的分辨率提高，减少噪音的干扰，提高图像的清晰度。尤其是二维超声显示的患者，可提供更多的信息资料，从而提高了细微病变的检出率。在研究中，SonoCT技术用于涎腺肿物的诊断，SonoCT图像与二维超声比较，组织结构清晰，层次分明，类似局部解剖断面图。通过对33例涎腺肿物患者的对比分析和总结，我们认为：SonoCT技术对涎腺内较小的病灶不易漏诊。所以，SonoCT不但能准确地判断病变的部位，而且可以减少检查时间，提高局部病变的检出率。SonoCT技术应用于涎腺肿物，为涎腺疾病的诊断增添了新的手段，是一种简单无创的新技术，可做为涎腺检查筛选或首选诊断方法之一。
二维超声结合CDFI、CDE、SonoCT技术共同诊断区分良恶性肿物的正确率为90%，比单用二维超声诊断符合率有明显提高。二维超声诊断腮腺囊性和实性肿物的准确性较高，囊性肿物符合率为100%。结合CDFI对腮腺良性肿瘤和非肿瘤性疾病有较好的定性诊断价值，对部分良性肿瘤和囊肿能确诊，但对低度恶性肿瘤的定性诊断甚低。彩色多普勒超声是根据肿物内部血流信号进行判断，比较直观，提高了超声诊断腮腺恶性肿瘤的敏感性。彩色多普勒超声的应用弥补了二维超声的不足。用CDFI+PD+RI检测腮腺肿物总符合率明显高于二维超声。
所以超声诊断涎腺肿物时，应密切结合临床资料，减少误诊机会，提高超声诊断涎腺肿物的符合率。
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