【www.zhangdahai.com--中国梦征文】
范转转，王军永，谭萍芬
(1.南京市疾病预防控制中心，江苏 南京 210003；
2.江西中医药大学，江西 南昌 330004)
随着人口老龄化的不断加剧，生理健康水平下降、功能状态受损、营养不足、心理健康等老年健康问题日益突出，给我国的公共卫生体系建设、老年友好型社会构建带诸多挑战[1]。2018年我国“失智”(认知功能受损)老年人有1200万，占老年人口的5%[2]，约占全球“失智”老年人总数的20%[3]，预计2030年和2050年将分别达到6168万人和9750万人[4]。此外，长久以来的城乡二元分割也导致我国城市和农村老年人在教育文化背景、社会经济地位、居住和生活方式、医疗卫生资源配置和服务供给、生活满意度等方面存在较大差异[5，6]，城乡老年人认知功能状态方面难免存在健康不公平现象。然而，现有对老年认知功能的研究主要集中在局部地区、部分人群的现状调查或影响因素分析[7，8]，较少有研究者针对老年人认知功能的城乡差异以及差异的影响因素进行探讨。为了了解老年人认知功能的城乡差异以及城乡差异的影响因素，该研究利用2018年中国老年健康影响因素跟踪调查(Chinese Longitudinal Healthy Longevity Survey，CLHLS)数据，运用Fairlie分解法分析城乡老年人认知功能的差异及差异的影响因素，为缩小城乡老年人认知功能差异、提高老年人健康公平性、优化公共卫生体系建设提供参考依据。
1.1 资料来源
本研究数据来源于北京大学健康老龄与发展研究中心2017-2018CLHLS数据[9]，该调查范围覆盖全国23个省(自治区、直辖市)，样本包含15,874名60岁以上的老人，并已通过医学伦理学审查及参与者的知情同意[10]。根据研究目的，按以下标准筛选样本：①认知功能数值无缺失；
②年龄≥65岁；
③人口学特征、生活方式等控制变量回答完整。最终9051份样本纳入研究。
1.2 变量的选取与界定
本研究中的因变量为认知功能，CLHLS 问卷关于认知功能的调查包括一般能力、反应能力、注意力及计算能力、自我协调能力等五大类24个问题，除C1-6题“一分钟时间说出的食物数”的分值为7分(每说出一个食物的名称计1分，说出7个及以上的食物名称计7分)，其余题目回答正确均记为1分[11]，总分为30分，得分越高，表明老年人的认知功能越好。根据以往研究[12]，以24分为临界值，将认知功能得分大于等于24分的划分为认知功能正常；
认知功能得分小于24分的划分为认知功能障碍。
1.3 统计学方法
本研究数据处理部分均使用Stata 16.0完成。描述性分析计量资料采用(均数±标准差)描述，计数资料采用相对数与构成比描述；
采用卡方检验、t检验进行城乡老年人认知功能的比较分析；
由于因变量是二分类变量，采用二元logistic回归进行城乡老年人认知功能的影响因素分析；
Fairlie分解法已被广泛用于分析不同群体的健康差异[13，14]，因此选用Fairlie分解法分析城乡老年人认知功能的差异；
以P<0.05为差异具有统计学意义。其中，Fairlie分解法的分析步骤如下：
①分别建立城镇与农村老年人认知功能影响因素的二元logistic回归模型：
Yu=F(Xuβu)和Yr=F(Xrβr)
(1)
②将城乡老年人认知功能的差异进行分解：
(2)
2.1 样本基本情况
纳入分析的9051份样本中，城镇5235份，农村3816份。城镇与农村样本在性别、教育状况、居住方式、慢性病患病情况、吸烟、饮酒、锻炼身体、是否参加社会活动、体检、失能、家庭是否提供精神支持、经济状况、生活来源是否够用、医疗服务可及性、社区是否组织社会和娱乐活动、社区是否提供上门看病、送药服务等基本特征方面差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。
表1 城乡老年人基本特征
续表1
2.2 城乡老年人认知功能的现状分析
分析表明，9051份样本中，有认知功能障碍的2531人，认知功能障碍患病率为27.96%。城镇老年人认知功能障碍的患病率为26.34%，农村老年人认知功能障碍的患病率为30.19%，城镇与农村老年人认知功能障碍患病率，差异有统计学意义(P<0.01)。进一步分类分析发现，城乡老年人认知功能差异主要表现在反应能力上(P=0.027)、注意力及计算力(P<0.01)、语言理解与自我协调能力(P<0.01)，而在一般能力、回忆能力之间的差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。
表2 城乡老年人认知功能现状
2.3 城乡老年人认知功能影响因素的多因素 Logistic 回归
以城镇和乡村老年人认知功能状况为因变量(0=认知功能障碍，1=认知功能正常)，以性别、年龄、教育状况、婚姻状况、居住方式、自评健康状况、慢性病患病情况、吸烟、饮酒、锻炼身体、参加社会活动、体检、失能、抑郁、焦虑、经济状况、医疗服务可及性等因素为自变量进行多因素非条件logistic回归分析。结果表明，老年人认知功能的影响因素在城乡之间存在差异。其中，女性、中龄、高龄、不在婚状态、自评健康不好、不进行每年一次常规体检、失能、家庭经济状况一般是城乡老年人认知功能的共同危险因素(P<0.05)，上过学、独居、有慢性病是城乡老年人认知功能的共同保护因素(P<0.05)；
而不锻炼身体、焦虑、家庭经济状况困难、社区提供看病、送药服务是城镇老年人认知功能的独立危险因素(P<0.05)，参加社会活动、家庭提供精神支持是城镇老年人认知功能的独立保护因素(P<0.05)，住在养老机构、自评健康一般、医疗服务的可及性差是农村老年人认知功能的独立危险因素(P<0.05)，社区组织社会和娱乐活动是农村老年人认知功能的独立保护因素(P<0.05)，见表3。
表3 城乡老年人认知功能影响因素的多因素 Logistic 回归
2.4 老年人认知功能城乡差异的Fairlie分解
为了解各因素在老年人认知功能城乡差异中的贡献情况，本研究以总样本回归系数为权重，对二者认知功能差异进行Fairlie非线性因素分解。将是否吸烟、饮酒、锻炼、参加社会活动、定期体检合并为生活方式，抑郁、焦虑合并为心理健康状况，家庭经济状况、生活来源是否够用合并为经济状况，社区是否组织社会和娱乐活动、社区是否提供上门看病、送药服务合并为社区支持进行分解。在总差异当中，特征效应所占的比例为70.08%，而系数效应所占比例为29.92%，即老年人认知功能的城乡差异中，70.08%是由于可观测因素所引起的，另外29.92%是由于城乡属性本身造成的。各因素的分解结果显示，性别、教育状况、慢病患病情况、生活方式、失能状况、经济状况、社区支持对老年人认知功能的城乡差异有统计学意义(P<0.05)，其他因素差异均无统计学意义(P>0.05)。贡献率绝对值排在前5位的分别为教育状况、生活方式、失能状况、社区支持、经济状况，贡献率分别为45.62%、23.72%、18.31%、7.59%、7.46%，见表4。
3.1 城镇老年人的认知功能障碍患病率低于农村老年人
研究显示，城镇老年人的认知功能障碍患病率低于农村老年人(26.64% VS 30.19%)，这与陆娇等[16]对山西省太原市29740名60岁及以上城乡老人的研究结果一致。这可能与我国城乡老年人的受教育率差异(60.15% VS 45.13%%)有关，城市老年人认知功能更强与城市老年人教育水平更高、社会交往更多、工作环境更为复杂，从而接触更多的信息刺激，有更强的信息储备是分不开的[17]。但是，本研究城乡老年人认知功能障碍的患病率高于史路平等[18]的研究结果(26.64% VS 16%；
30.19% VS 23%)。这可能是两项研究所抽取的老年人样本的年龄构成差异所致，本研究城乡老年人样本中高龄老人占比均超过一半，而高龄是老年人认知功能的危险因素[19]，因此本研究农村老年人认知功能障碍的患病率高于史路平等[18]的研究。
表4 老年人认知功能城乡差异的Fairlie分解
3.2 城乡老年人认知功能的影响因素
多因素非条件Logistic回归显示，性别、年龄、教育状况、婚姻状况、居住方式、健康状况、是否患慢性病、是否失能、家庭经济状况均是城乡老年人认知功能的影响因素。其中，女性、高龄、不在婚状态、自评健康状况不好、不进行每年一次的常规体检、失能、家庭经济状况一般是城乡老年人认知功能的共同危险因素；
独居、有慢性病是城乡老年人认知功能的共同保护因素。其中，女性、高龄、不在婚状态、自评健康状况不好、不进行每年一次的常规体检、失能、家庭经济状况、独居与国内外相关研究结果基本一致[20-22]。但是令人矛盾的地方是独居最大的可能是不在婚，不在婚状态是危险因素，而独居却是保护因素。这可能是不在婚状态老年人逆向选择的结果，身体健康、认知功能正常、自理能力较好的老年人更有可能选择独居，闲暇时间较多，更多的参与了旅游、下棋、跳舞等社会活动，使其认知功能得到保护。与以往研究[23]不同的是，慢性病数量与老年人认知功能显著正相关，这可能与两项研究对象的慢性病种类、严重程度不同有关。而是否锻炼身体、是否参加社会活动、是否焦虑、家庭是否提供精神支持、家庭经济困难、社区是否提供看病、送药服务是城镇老年人认知功能的独立影响因素(P<0.05)，这可能是因为与城镇老年人相比，农村老年人在是否锻炼身体、是否参加社会活动、经济状况方面的差异较小，因此这些因素对农村老年人认知功能的影响不显著。居住在养老机构、自评健康一般、医疗服务可及性差是农村老年人认知功能的独立危险因素，这可能是因为与城镇地区相比，农村地区医疗资源分布的不公平性更大，因此，缩小老年人认知功能的城乡差异应考虑提高农村老年人医疗服务的可及性。社区组织社会和娱乐活动是农村老年人认知功能的独立保护因素，这是因为与城镇地区老年人相比，农村地区老年人的娱乐活动相对缺乏，社区组织社会和娱乐活动是主要来源，因此该因素对农村老年人认知功能的影响显著。
3.3 老年人认知功能城乡差异的 Fairlie分解
为了有效解决二元选择模型的概率分解问题，清晰刻画各个因素对老年人认知功能城乡差异的贡献率，本研究在 Logistic回归模型的基础上进一步进行 Fairlie分解[24]。Fairlie分解结果揭示，城乡老年人认知功能的差异70.08%与可观测因素相关，包括性别、教育状况、慢病患病情况、生活方式、失能状况、经济状况、社区支持等因素。其中，教育状况的贡献率最高，这与周鼒等[25]研究结果一致，表明教育状况是老年人认知功能城乡差异的最重要影响因素。查看原始数据，发现农村上过学的老年人所占比例明显低于城镇老年人，由上文分析可知上过学是老年认知功能的保护因素，从而导致老年认知功能城乡差异的扩大。其次是生活方式，贡献率达到23.72%。表明当城乡老年人生活方式相同时，老年人认知功能的城乡差异会缩小23.72%。这可能是因为与城市老年人相比，农村老年人未上过学的比例偏高，文化程度普遍偏低，健康素养偏低，健康知识相对缺乏，更可能养成不健康的生活方式。徐海东[26]基于“中国居民健康素养监测调查”研究发现，居民健康素养水平城乡之间存在一定差距，2017年城镇居民的健康素养水平为19.22%，高于农村居民的10.64%；
受教育越高的居民其健康素养水平越高与该研究的结论相吻合。因此，应重视城乡健康素养鸿沟的消除，从而促使农村地区老年人改变不良生活方式，缩小老年人认知功能的城乡差异，提高城乡老年人的健康公平。失能状况位居第三，贡献率为-18.31%。查看原始数据发现，城镇老年人失能的比例高于农村老年人，而失能是认知功能的危险因素，因此对老年人认知功能城乡差异产生负向影响。社区支持、经济状况紧随其后，分别为7.59%、7.46%，表明当城乡老年人的社区支持状况、经济状况一致时，老年人认知功能的城乡差异将分别缩小7.59%、7.46%。这可能是与农村老年人相比，城镇老年人获取的社区支持资源、经济状况普遍优于农村老年人，从而扩大了老年人认知功能的城乡差异。因此，缩小老年人认知功能的城乡差异，加强农村地区社区服务的完善，提高农村地区居民的收入水平，完善农村地区老年人的保障机制是必不可少的。不可忽略的是老年人认知功能的城乡差异有29.92%是由城乡属性导致的，因此加强城乡一体化建设，打破城乡地域的二元壁垒是缩小老年人认知功能城乡差异的重要举措。
综上所述，城乡老年人认知功能在城乡之间存在差异，农村老年人认知功能障碍的患病率高于城镇老年人。其中，城乡差异的70.08%是由于可观测因素所引起的，另外29.92%是由于城乡属性本身造成的。在可观测因素中，贡献率排在前五位的分别是教育状况、生活方式、失能状况、社区支持、经济状况。因此，缩小老年人认知功能城乡差异，提高健康公平性应重视城乡健康素养鸿沟的消除、促仅农村地区老年人不良生活方式的转变、完善农村地区社区服务与老年人的保障机制，提高农村地区居民的收入水平。另外，应加强城乡一体化建设，打破城乡地域的二元壁垒。但是，本研究仍存在一定的局限性。由于本研究采用的是横断面研究，无法了解老年人认知功能城乡差异的动态变化过程，同时由于城乡健康差异的复杂性，本研究难以全面考虑老年人认知功能城乡差异中的其他相关因素。因此，在今后的研究中有必要开展全国性的大样本前瞻性队列研究，探讨老年人认知功能城乡差异的动态变化趋势及其影响因素。
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