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[摘要]近几年国外学者将前哨淋巴结(SLN)活检技术引入到早期外阴癌的治疗，研究结果提示该技术是一项敏感、安全、可行的技术。SLN活检在外阴癌是一项有希望的技术，特别是使用联合检测技术(放射性示踪+蓝色染料法)可达到一个很高的鉴别率和较低的假阴性率，大大提高了淋巴结转移的诊断率，对早期外阴癌患者准确分期，筛选出无淋巴结转移的患者，使其避免不必要的腹股沟淋巴结清扫术，在不降低治疗效果的同时降低了并发症的发生率，提高了患者的生活质量。本文就近几年国外在这一方面的研究作一简要综述。
[关键词]外阴癌；前哨淋巴结；手术治疗
[中图分类号]R737.34
[文献标识码1 A
[文章编号]1673-9701(2009)20-21-02
外阴癌的主要扩散方式包括局部浸润和腹股沟淋巴结转移，后者是外阴癌重要的预后因素。外阴癌淋巴结受累的风险I期为11％，浸润深度超过1cm的Ⅱ期为25％，因此对于外阴癌患者局部切除是不够的，还需行腹股沟淋巴结切除。而传统的手术方式是外阴广泛切除加双侧浅、深腹股沟淋巴结切除，该术式的并发症严重，如切口裂开、感染、下肢水肿等发生率高，因此对于I、Ⅱ期外阴癌70％-90％的患者接受了不必要的腹股沟淋巴结清扫术。由于目前没有精确的非创伤技术可用于检查腹股沟淋巴结转移，结合大多数早期患者不存在淋巴结转移和腹股沟淋巴结清扫术的严重并发症，这就要求发展一种能准确判断腹股沟淋巴结转移的技术――前哨淋巴结(sentinel lymph node，SLN)检测，以缩小手术范围，使患者的器官形态和功能最大程度地保留，而又不降低治疗效果。
1 前哨淋巴结的概念和检测方法及其特点
Cabanas在1977年第一个提出前哨淋巴结(Sentinel lymphnode，SLN)的概念，它是接受损伤处淋巴引流的第一站淋巴结。理论上来说SLN为原发肿瘤淋巴道转移必经的第一站淋巴结。前哨淋巴结不一定包含转移，它仅是肿瘤第一个淋巴引流的地方，SLN没有转移，则提示盆腔全部的淋巴结都没有转移。
Morton在1992年首先描述了皮肤黑色素瘤SLN的做法。他在瘤体周围注射蓝色染料，使相应部位的淋巴管、淋巴结蓝染，最先蓝染的淋巴结即为前哨淋巴结。有两项技术常用于鉴别SLN，即肿瘤周围注射蓝色染料和，或放射性示踪剂，用或不用淋巴闪烁扫描法。kvenback等对两项技术的优缺点做了概述：蓝色染料便宜，而且避免医务人员暴露在辐射下的危险，不需要昂贵的设备，术中并发症也少见。但蓝色染料鉴别SLN的技术也存在一些缺点：切口必须扩大，术中定位困难，增加手术时间，没有术前相，鉴别率较低，很难发现盆腔外的前哨淋巴结等。而淋巴闪烁扫描法的优点是：术前确定SLN的数量，在外阴癌能明确单侧或双侧SLN，鉴别率更高。de Hullu报道了一项包括11例患者的可行性研究，术中使用锝标记的微小胶体和术中使用蓝色染料相结合的方法，这些研究显示SLN在外阴癌有非常高的鉴定率，没有假阴性。有报道，外阴癌前哨淋巴结检出率单独用蓝色染料是85％，用放射性示踪方法(加或不加蓝色染料法)为99％，目前倾向于使用联合技术，鉴别率几乎为100％。
2 SLN检测的安全性和准确性
一个国际的多中心试验将皮肤黑色素瘤≥1mm的患者随机分成仅做广泛局部切除和广泛局部切除加SLN切除两组，仅在S／AN／阳性的患者才行全部的淋巴结切除，这项试验表明采用SLN技术是安全的。
Veronesi等随机把原发肿瘤直径≤2cm的患者分成既做SLN切除，也做腋窝淋巴结清扫和仅在SLN阳性时才做腋窝淋巴结清扫两组。他们得出的结论是：SLN切除对于小的乳腺癌妇女是准确的分期方法，而且是安全有效的。最近Vemnesir分析了随访的953例SLN阴性而未行腋窝淋巴结清扫的乳腺癌患者，在术后26、29和37个月3例患者腋窝复发，观察到腋窝复发的数量比预想的要小，这个结果证实了随机试验的结果。而且在随机研究中，SLN切除的患者的生活质量和心理疾病的发生显著少于腋窝淋巴结清扫术。
Terada等总结21例T1期外阴癌患者行前哨淋巴结活检27处，其中3例阳性，SLN阴性者无一例腹股沟或远处转移。Radovanovic等在乳腺癌患者对两项技术进行对比，结论是预测乳腺癌患者腋窝淋巴结情况使用联合技术比单独使用蓝色染料鉴别SLN的做法可显著提高准确性。因此建议对于外阴癌SLN的做法应选用联合技术，术前使用放射性示踪剂的淋巴闪烁扫描和术中蓝色染料技术。
3 SLN检测的实施
3.1患者的选择
为了达到更好的鉴定效果，de Hullu建议行SLN鉴定的患者应满足下列要求：1)组织学证实的外阴鳞状细胞癌，浸润深度>1mm；2)在肿瘤周围注射示踪剂技术上的可行性，因此巨大肿瘤(>4cm)不适合SLY检查；3)腹股沟没有固定融合的淋巴结；4)术前CT或MRI没有发现增大的淋巴结(>1.5cm)。
3.2病理检查方法
有几种方法用于术中和术后SLN的评价：术中技术，如冰冻切片有很大好处，可在术中决定是否行全淋巴结清除术，防止二次手术，但敏感性只有80％；分步切片和免疫组化是评价SLN的术后技术。Van等推荐将SLN切成0.5m的薄片，再以250m的间距切5片，其中一片用HE染色，其余切片用免疫染色。对常规HE染色阴性的标本进行超薄系列切片和免疫组化染色，称为“超分期技术”，应用此项技术可以检出常规HE染色阴性SLN中的微小转移灶。Hakam等的研究表明，病理学家仍然需要知道HE和免疫组化技术中SLN组织块切片的厚度，他们检查了45例SLN，用常规检查发现了5例转移，用“超分期技术”的40例SLN阴性的患者中没有发现另外转移。这些资料表明，SLN阳性的病例中另外的淋巴结转移也是有可能的，包括用“超分期技术”检出的阳性SLN。
4 中线肿瘤的处理
Merisio等报道用联合技术行SLN检测的20例患者中有1例假阴性SLN，另1例中线肿瘤患者仅有单侧的SLN是转移的，但也出现对侧淋巴结转移，事实上这个对侧的腹股沟淋巴结也应该认为是假阴性SLN(即在淋巴闪烁图上没有SLN，不代表没有淋巴结转移)，可能转移已经导致淋巴引流的淤滞，这一现象也有其他人报道。Louis-Sylvestre等报道，17例中线肿瘤的外阴癌患者，13例有单侧SLN患者中的3例有对侧腹股沟的转移，基于这些现象，目前推荐行术前成像，以排除不适合行SLN检查的巨大肿瘤的患者。
有两项准确性研究报道了中线肿瘤仅有单侧SLN较高的比例，需要解决的问题是中线肿瘤的确定，Merisio等认为距体中线
