【www.zhangdahai.com--转正申请书】
关键词：水肿；调理；脏腑气机 中图分类号：R256.51 文献标识码：B 文章编号：1007－2349(2008)03－0063－02 人体以脏腑经络为本，以气血为用，而气是人体生命活动的动力，且在人体生命活动范围甚为广泛，帅血贯脉而周行于心，无处不到，无处不有。气概括人体脏腑组织各种不同的机能活动。如脾胃的消化功能，心脏的血循环功能，肺的呼吸功能，肝的疏泄功能，肾的封藏功能，都离不开气。水液之代谢运化，全赖气的推动，当人体气机运行通畅时，水液才不会潴留。而水肿一病，人多以其见症称之为水肿或浮肿。唯仲景独具慧眼，识出水液代谢失常与脏腑气机失调直接相关，故在其《金匮要略・水气病脉证治》中依病机称之为“水气”，示后人大凡治水总离不开调理脏腑气机，首开调气机以治水肿之法门。多年来余遵之，验之临床颇验，现将体会分述于后，与同道共同研讨。
1 肺气失宣可致水肿
肺主气，为水之上源，主一身之表，外合皮毛，最易受外邪侵袭，致使肺气失宣，不能通调水道，下输膀胱，以致风遏水阻，风水相搏，流溢于肌肤发为水肿。症见头面浮肿，尤先于眼睑，继而遍布全身，小便短少，脉浮。来势迅速。因病因为风邪，病机为肺气失宣，治当疏风解表，宣肺利水，使肺气得以宣发和肃降，气机得于畅达，水肿自然消散。如果病邪尚未传里，常可汗出而解。然临症还须分清风寒与风热。风寒犯肺水肿症见：恶寒甚，发热轻，无汗，肢节酸重，苔薄白，脉浮紧。治当疏风散寒，宣肺利水。方可选小青龙汤或麻黄加术加减。风热犯肺之水肿症见：发热重，恶寒轻，少汗而渴，咽喉肿痛，舌红苔薄黄，脉浮数。病因为风热犯肺，病机为肺气失宣，治宜辛凉宣肺，清热利水，方可选麻黄连翘赤小豆汤化裁。但临床证情千变不定，当知常达变，不可胶柱鼓瑟。如凤某，女，30岁，自由职业，感冒5天，昨早起床时，面目及上肢突然浮肿，压痕试验(++)，下半身不肿，恶寒甚，不发热，小便少，口干不欲饮，咽部无红肿疼痛，舌淡少苔，脉浮细，小便常规+10A示：尿蛋白(+)，血压160／98mmHg。西医诊断为急性肾炎，脉症合参，证属太少两感，肺气不宣，水湿溢于肌肤。治当温经解表。方选麻黄细辛附子汤。服用2剂后；水肿自消。血压140／88mmHg，压痕试验(－)，尿蛋白(－)。嘱其低盐食，劳逸结合。随访1年未发。
2 肝失条达、气滞水停可致水肿
三焦总司人体气化，是水液升降之通路，而肝性喜条达，主疏泄，疏利三焦气机的作用，当三焦通利，则水液代谢正常；若肝郁气滞则三焦不利，不通则气滞水停；水停饮聚又阻碍气机，加重三焦水道的闭塞，致使水邪泛溢而一身尽肿，临症兼见胸胁胀闷窜痛，气喘身重；烦躁太息，口苦咽干，目涩，舌红紫苔黄，脉弦紧。病因为肝失调达，病机为肝气郁滞，条达水液的机能失权，水邪泛溢致水肿。治宜疏肝理气，调畅三焦水道，方用木香顺气丸加减，气行水自散。《素问・灵兰秘典论》曰：“三焦者决渎之宫，水道出焉”。指出三焦为水液代谢的通道，而肝有疏泄畅达三焦气机的作用，故用疏肝理气，以通利水道，气行则水行。不难悟出，抓住病机，慎重分析是获效的关键所在。如易某，女，48岁，售货员，1年来全身浮肿，早轻晚重，休息减轻，压痕试验(++)，曾用西药效果不佳。遂请中医科会诊，初用五苓散合五皮饮，真武汤不效，后反复追问起病缘由，方忆起1年前与人呕气后渐肿，再察其面色青黄，气喘身重，胸胁胀满尤甚，烦燥易怒，舌胖而淡，苔白腻，脉沉细而弦，证因合参病机属肝失疏泄，致三焦水道壅塞，水聚溢于肌肤发为水肿，治宜疏肝理气，除湿散满，畅达三焦，方选木香顺气汤加减，3剂显效，6剂肿尽消，唯气短乏力，投香砂六君汤缓缓治之月余，病告愈。
3 脾虚气弱可致水肿
脾主运化，可分为运化水谷和运化水液两个方面。若饮食不节，劳倦过度，日久则脾气虚弱，运化失司，致水湿停聚不行，横溢肌肤而成水肿，临床症见：一身四肢尽肿，晨起头面肿甚，沉重困倦，食少纳差。究其病因为脾气虚弱，病机为脾虚运化失权。治宜健脾益气运化水湿。如王某，女，43岁，近年来每于劳倦后即肿，晨起头面较甚，午后下肢肿胀甚，压痕(+++)，兼见面色淡黄，食少便溏，时轻时重，久治不效，舌淡胖，苔白，脉沉弱，右关尤甚，脉症合参证属脾气虚弱。治宜健脾益气，运化水湿。方选参苓白术散，每日3次，每次6克。守方服用1月后，水肿渐消，服用2月后体质恢复如初而收全功。
4 肝脾不和，气滞湿阻可致肿
肝主疏泄，脾主运化，如肝失疏泄，气机不利影响脾的健运；反之脾失健运，气滞于中，湿阻于内亦能影响肝气的疏泄。所以两者往往互为因果而相互致肿。临床称为肝脾不和，气滞湿阻。此证多发于中年女性，其发生发展常与情志变化有关。临床多见情志抑郁或烦燥易怒，胸胁胀闷窜痛，腹胀纳差和倦怠乏力等。治当疏肝健脾。方选丹栀逍遥散加减。如李某，女，54岁，近3月来自觉不明原因出现水肿，压痕(+)，小便量少，常于生气后或走长路后肢体浮肿加重，时轻时重，胸胁胀闷窜痛，腹胀纳差，烦燥易怒，口苦；善太息，舌尖有红刺，苔薄黄，尿蛋白(－)，西医诊断为肾功能不全性水肿。脉证合参为肝脾不和郁久化热。方选丹栀逍遥散加味。守方1月后肿消气调，饮食正常。嘱其注意自调情志，合理膳食。
5 心气不足，运化无力可致水肿
心居膈上，位于胸中，心气贯于宗脉。血所以能运行脉中，周流不息，除与心主血脉的功能有直接关系外，与心气的推动也有密切关系，因为血虽属阴，但须赖心气以运行，气为血之帅，气行血行。若心气不足，血运不利则滞，而津血同源，血停则水停。致水邪伏留肌肤而为水肿。若偏于心气虚弱者，伴见心悸怔忡，胸闷气短，动则加剧，失眠多梦健忘。治宜补益心气安神，常用归脾汤获效。偏于心阳虚者，除具心气虚见症外，兼见畏寒肢冷，治宜温通心阳化气行水。方选真武汤加味。如杨某，男，58岁，厨师。近年来面部与上肢水肿加重，时轻时重，多次化验尿蛋白(－)，近日因劳累，面部水肿加重，凹陷试验(+)，伴见心悸怔忡，胸闷气短，倦怠乏力健忘，舌红少苔脉细。证属心气不足水肿，方选归脾汤加减，服用3剂诸症大减，服用5剂而获愈。
6 肾气不足，气化不利可致水肿
肾主纳气，为水之下源。人体水液的气化输布离不开肾气的封藏及肾阳的蒸腾推动，若肾气不足，日久则肾阳虚衰，致使水液气化失常，水停溢于肌肤则周身浮肿，病因多为房室不节，劳倦内伤，病久正虚引起。特点：水肿腰以下为甚，伴见腰膝酸软。畏寒肢冷。治宜温肾化气行水，方常选用济生肾气丸，以阴中求阳，补水火之脏，缓图固本而收全功。
7 膀胱气化不利可致水肿
膀胱居小腹中央，为贮尿器官，《内经》称为洲都之官为水 脏，与肾互为表里，二者有经脉相互络属。主要的生理功能为贮尿和排尿功能。贮尿和排尿的功能全赖于肾气的蒸腾气化功能。每当外邪人里或肾气不足，均可导致膀胱的气化不利，水道失调。症见一身水肿，小便不利，渴欲饮水，水入则吐，舌苔滑润，脉浮。病因为膀胱受邪或虚弱；病机为膀胱气化不利。治宜化气行水，方选五苓散主之。方中四苓甘淡渗透，桂枝温阳化气行水，诸药合用，可使气化行而水道利，湿去而肿消。
8 气虚血瘀与气滞血瘀均可致肿
津血同出一源，两者通过经络互相灌注交渗流布全身。其运行和输布都赖于气的推动作用，故气虚与气滞均可致血瘀水停，血瘀水停又会阻滞气机的畅通反过来加重水肿，两者常互为因果。仲景在《金匮・水气病》中指出：“血不利则病水”，说明血瘀可致水肿。临证中若见气虚不运，瘀血内停引起的水肿，兼见面色淡白，身倦乏力，少气懒言，常见于胸胁刺痛，痛处不移拒按，舌质暗或有瘀斑，脉沉涩。治宜补气活血，方选王清任之补阳还五汤之类。若见肝郁气滞，瘀血内停的水肿，兼见胸胁胀痛，走窜疼痛，烦燥易怒，善太息，胁下或少腹剌痛拒按，或见痞块，舌质暗或见紫斑，脉涩。治宜行气破滞，活血化瘀。选方可根据部位不同而选用王清任之血府逐瘀汤，少腹逐瘀汤化裁。此法虽不专事治水，而经用活血化瘀一法，使瘀散肿消。如姚某，女，28岁，公务员。患者在一次火灾中，倍受惊恐，且又落入一水坑中致浑身湿透，此时正值经行第2天，当即闭经，次日患妇全身水肿，气喘身重，胸腹胀满如鼓，少腹刺痛拒按而收入内科住院治疗，化验尿蛋白(－)，经用鼓胀合剂，利尿等药对症处理，收效甚微，外科用肛管排气1周诸症未见好转，请中医科会诊，证因合参，识出本病起于惊恐气乱，加之寒湿侵袭引起气滞血瘀，寒湿内阻，进而导致水肿。治宜活血化瘀，散寒利湿。方选少腹逐瘀汤化裁，加莪术、三棱、青皮、陈皮以行气活血化瘀，用药1周后月经虽未复潮，但水肿腹胀已去大半。至2次月经来潮时，水肿腹胀及少腹剌痛又作，守前方6剂，从经血中排出约蚕豆太小的瘀块十枚左右，自此水肿、腹胀、少腹疼痛诸症方除。经净后患者复原如初。
总观水肿病的病因、病机多与脏腑气机失调有关，肺气的宣发肃降，心气的化营推动，脾气的健运转输，肝气的疏泄条达，肾气的封藏蒸腾推动，三焦气机调畅，膀胱的气化，均与水液代谢关系密切。故临床治水肿，大凡宜从调理脏腑气机着手。或从宣肺解表治水肿，或从疏肝理气治水肿，或用调和肝脾治水肿，或从补。肾化气治水肿，或用化气行水治水肿，或用行气化瘀治水肿，但诸法不离仲景首揭的调治“水气”两字，不越调理脏腑气机一法。此法虽未能尽愈诸肿，庶可持简驭繁，当然水肿病的治法，内容十分丰富，从古至今各大名医各自见解，非此而能囊括全面，本文仅从调理脏腑气机方面阐述对水肿病的病因、病机和治则的一点体会。
