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【摘 要】 目的 探讨腹腔镜胆囊切除术对急性胆囊炎治疗的应用。方法 对收治的70例急性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术进行综合分析。结果 除3例中转开腹外,67例急性胆囊炎患者均行腹腔镜胆囊切除术，术后无并发症。结论 腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎安全、有效，应重视手术时机的选择及手术操作时注意事项。
【关键词】 急性胆囊炎；腹腔镜切除术
A clinical analysis of laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitisZHENGYi． Department of Surgery，The First Hospital of Shangqiu，Shangqiu 476100,China
【Abstract】 Objective To investigate the experience of laparoscopic cholecystectomy(LC)foracute cholecystitis．Methods 70 cases of acute cholecystitis treated by LC were analyzed retrospectively．Results 67 cases were treated by laparoscopic cholecyslectomy successfully，the other 3 patients were changed to secondary laparotomy．All of the patients have no complication after operation．Conclusion Acute cholecystitis can be treated safly by laparoscopic cholecystectomy，the operation oppurtunity and operative attentivenesses are important．
【Key words】 Acutecholecystitis；Laparoscopic cholecystectomy
腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)是腹腔镜手术中开展最早、最成功的手术，患者痛苦少，术后恢复快，LC成为治疗胆囊炎的首选方法，并且应用到胆囊炎急性炎性反应期。分析我院近5年来收治的70例急性胆囊炎(AC)患者实施LC，取得了良好的疗效。
1 资料与方法
1．1 一般资料 70例患者中男14例，女56例；年龄24～76岁，平均年龄53岁；其中末次发病距手术12～72 h的58例，72 h～1周12例。有上腹部手术史者5例。术前均经B超证实为胆囊炎或伴胆囊结石,胆囊壁厚度＜4 mm 47例，4～12 mm 23例，全部患者均无胆总管扩张及黄疸；胆囊于术后病理检查均证实为胆囊急性炎性反应改变。
1．2 治疗方法 本组70例均在全身麻醉下，行腹腔镜下胆囊切除术，常规建立人工气腹(12～14 mm Hg)，头高脚低15°～20°，手术台向左倾斜15°，以利于充分暴露胆囊三角区。采用四孔法常规施术。先探察腹腔情况，再观察胆囊三角情况。术中探查70例均胆囊增大、充血水肿，其中67例与周围组织无粘连，或者疏松粘连，视情况采用顺行或逆行法切除胆囊。3例与周围黏连紧密，不易分离中转开腹，术后放置腹腔引流。手术时间30～70 min，平均45 min，术后使用抗生素2～4 d。
2 结果
70例LC，手术顺利67例，占95．7％，3例中转开腹术，占4，3％。该3例均为发病超过72 h行LC的患者，胆囊三角区水肿明显，呈“冰冻式”粘连，解剖不清楚，胆囊壁与横结肠或十二指肠粘连致密，除部分病例术中创面渗血较多外，没有因术中大出血、肝外胆管损伤而中转开腹的病例，无其他并发症，亦无死亡病例。术后没有发生胆漏和肝外胆管损伤病例。术后病理诊断急性单纯性胆囊炎48例，急性化脓、坏疽性胆囊炎22例，全部患者均治愈，术后3～7 d出院。近期随访，无胆管狭窄并发症。
3 讨论
急性胆囊炎因胆囊壁及胆囊三角区域充血、水肿等炎性反应，术中渗血较多，胆囊张力高，夹持困难，使胆囊解剖困难，一直被列为LC的禁忌证。随着腹腔镜技术的提高和应用范围的扩展，同时手术经验的不断提高，有些相对的手术禁忌证也逐渐扩展为手术适应证。Madan等[1]认为早期急性胆囊炎由于胆囊壁浆膜下疏松组织内水肿明显，反使胆囊壁与肝床更易剥离而便于手术，如果等待炎性反应消退，随之而来的血管再生和纤维化使得胆囊壁更难剥离，且炎性反应早期阶段一般不易波及Calot三角，而后期炎性反应导致粘连瘢痕形成，使这个危险区域解剖异常，手术风险增加。Bender等[2]，认为随着外科医生的腹腔镜技术逐渐成熟，LC的成功率、中转开腹率、并发症发生率等差异均无统计学意义。对于手术时机，陈训如[3]认为病程1～2 d的急性胆囊炎行LC，手术可获90％以上的成功率。吴坚[4]认为急诊LC，手术时机与传统开腹胆囊切除术(OC)相似，以症状发作后72 h内最佳，越早越好。我们的手术经验是：对胆囊炎性反应急性期，最好能在72 h内手术为宜。
急性胆囊炎行LC的注意事项：发病超过72 h的患者，胆囊的炎性反应使得胆囊常被周围组织，如大网膜及胃肠组织包裹粘连，分离时易损伤胃、肝脏及肠管这些组织，所以应用电凝钩应紧贴胆囊一小束一小束地分离粘连，尽量使用电凝，避免使用电切，以免引起广泛的渗血从而影响术野。手术能否顺利完成最关键的步骤是胆囊三角区的解剖，应紧贴胆囊颈部游离胆囊管，使“宁伤胆，勿伤管”[5]。应采取先解剖胆囊三角后面的浆膜层，沿胆囊壶腹的下缘用电凝钩向下钝性分离至胆囊颈与胆囊管交接处，认清胆囊管的走行后，再解剖胆囊三角前面的浆膜。显露胆囊管起始处，然后用电凝钩从胆囊管的内侧由前向后分离出胆囊管。
同时要注意胆囊动脉的走行，在解剖胆囊后三角时要注意有无胆囊动脉的后支。急性胆囊炎时胆囊三角大都充血水肿，在分离胆囊三角的过程中很容易渗血，此时不能盲目电凝钳夹止血，以免损伤胆管，应在吸引器的协助下，待明确出血部位后再相应止血，待渗血减少后再进一步止血。显露Hartman袋和温氏孔是AC手术的重要步骤，可采取钝性加锐性相结合的方法紧贴胆囊分离周围的粘连组织，直至显露出Hartman袋和温氏孔，这样便于牵引Hartman袋显露胆囊三角。如胆囊三角呈冰冻式粘连，则逆行切除胆囊或行胆囊大部切除。如行胆囊大部切除，在处理完胆囊管后，用电凝钩破坏胆囊黏膜，如仍不能分离出胆囊管，则及时行中转开腹，避免强行分离损伤胆管。
正确认识和对待中转手术。术中中转开腹指征主要有：Calot三角解剖不清，重度粘连；无法控制的出血；与肝外胆管或胃及十二指肠瘘形成；与肝外胆管粘连致密的萎缩性胆囊炎；胆囊管远端结石嵌顿：Mirizzi综合征形成：不能除外胆管损伤等。没有充分把握安全地完成手术，就应考虑中转开腹手术。在手术中，对于Calot三角或胆囊周围坚固的瘢痕性粘连或胆囊管无法分离，大量出血无法控制等情况，无法确认的异常解剖关系，果断中转开腹手术以确保患者安全，减少手术失误，保证手术质量，切不可片面追求LC成功率而勉强镜下操作。
急性胆囊炎不是腹腔镜切除术的禁忌证，虽然有一定难度，我们应该严格掌握手术原则，同时还要具备熟练的腹腔镜技术，应用腹腔镜胆囊切除，可以使患者创伤更小、住院时间更短、痛苦更小，同时也减轻了患者的经济负担。
参考文献
1 Madan AK，Aliabadi-Wahle S，Tesi D，et al．How early is early lapamscopic treatment of acute cholecystitis?Am J Surg,2002,1 83(3)：232-236．
2 Bender JS，Duncan MD，Freeswlck PD，et al．Increased Iaparoscopic experience does not lead to improved results With acute eholeeystitis．Am J Surg，2002，184(6)：591-595．
3 陈训如．急性胆囊炎腹腔镜处理．肝胆外科杂志，1998，6(2)：67-68．
4 吴坚．急性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术最佳时机．肝胆胰外科杂志，1996，8(4)：18．
5 黄志强．现代腹腔镜外科学．人民军医出版杜，1994：89-92．
