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微创是人类梦寐以求的一种医学理念，其在外科应用是现代医疗水平不断进步的结果。也是重视患者生活质量与功能康复的需要。腹腔镜手术是将现代高科技与传统的外科技术相结合的一种新的手术方法,腹腔镜行肝部分切除始与二十世纪90年代中期[1]，其特点是腹壁创伤小，术中出血少，术后疼痛轻、恢复快、手术瘢痕小以及住院时间短等。笔者于2005年5月至今进行了15例腹腔镜肝部分切除术，取得了一些腹腔镜肝部分切除术围术期护理经验，报告如下。�
1 资料与方法�
1.1 资料 本组15例，男6例，女9例。年龄31～68岁，平均（51.2±3.1）岁。其中肝血管瘤6例（左叶2例），肝左叶肝癌3例，肝内胆管结石6例（左叶），病程2个月～30年，平均（9.1±3.1）年。所有病例均经彩超、CT或MRI证实诊断，无手术禁忌证。�
1.2 方法 静吸麻醉，平卧位，于脐旁右侧靠近脐缘做1.0 cm横切口，置入12.0 mm Trocar，注入CO2，维持气压在10.0～12.0 mm Hg之间，插入腹腔镜。�
1.2.1 腹腔镜不规则肝切除术 常用五孔法trocar，脐部、剑突下、左上腹、右下腹分别置入10 mm trocar，右上腹置入5 mm trocar。建立气腹，探查肝脏病灶。以电烧棒标记出予切位置，将肝门阻断钳沿温氏孔插入，暂不要闭合。以超声刀沿予切线切开肝脏表面，沿正常肝组织与病灶间隙以超声刀或LigaSure切除病灶，此时需要注意应先行闭合肝门阻断钳（阻断时间不能超过20 min），仔细解剖充分显露胆管及门静脉分支，以钛夹夹闭后，以LigaSure离断，然后打开肝门阻断钳。由上腹部穿刺孔取出切除物，检查创面有无明显渗血，及有无胆汁渗漏，以速既纱（一种止血纱布）覆盖创面，OB胶均匀喷洒于创面。术区充分冲洗，吸净冲洗液，确认无活动出血后，于肝下缘及创面处留置引流管2枚，分别于右侧腹部穿刺孔引出。拔除诸trocar术毕。�
1.2.2 腹腔镜左半肝切除术 建立气腹、trocar置入同上。以超声刀离断镰状韧带和左三角韧带，充分暴露左肝。找到下腔静脉，暴露左肝静脉和下腔静脉的连接处，解剖肝十二指肠韧带，以胶管捆扎肝左叶。在距镰状韧带左侧1 cm处的肝脏前面和下面的包膜处做标记。用长的无损伤钳和超声刀或LigaSure分离肝实质，切除左半肝，置于标本袋内，切碎，取出。术区充分冲洗，止血，肝脏残端放置引流管。拔除诸trocar术毕。�
1.2.3 右半肝切除术 建立气腹、trocar置入同上。以超声刀分离切断肝肝圆韧带、镰状韧带、右冠状韧带、右三角韧带、肝结肠韧带和肝肾韧带，钝性分离裸区至下腔静脉，充分暴露右半肝。探查后，将肝门阻断钳沿温氏孔插入，暂不要闭合，沿肝脏膈面从下腔静脉右侧壁至胆囊切迹以电烧棒标记出予切位置，用长的无损伤钳和超声刀切开肝实质，较大的血管可用LigaSure离断，分离如出血较多可阻断肝门，操作过程中注意保护肝中静脉。将肝脏向上翻转，沿胆囊窝右纵沟切开肝脏，显露门静脉右干、右肝管和肝右动脉并夹闭、切断。处理肝短静脉时注意保护下腔静脉。将右后上缘肝静脉切断，完全切除右半肝。检查创面有无明显渗血，检查有无胆汁渗漏，以创面覆速既纱，OB胶均匀喷洒于创面，术区充分冲洗，吸净冲洗液，确认无活动出血后，于肝下缘及创面处留置引流管2枚，分别于右侧腹部穿刺孔引出，术毕。�
2 结果�
15例均获成功，其中肝左叶切除8例，肝右叶部分切除4例，肝不规则切除3例。手术时间120～186 min，平均(148.2±51.3)min。出血量150～810 ml，平均(446.2±221.3)ml。术后次日均离床活动，进半流食，术后8～12 d出院。术后随访3个月～2年，无1例复发。
3 护理体会�
3.1 术前护理�
3.2 评估�
3.2.1 生理状态的评估 ①疾病评估 疾病的严重程度，是否适合腹腔镜手术，充分考虑手术难易程度。②体质评估 主要脏器的功能情况，如：心、肝肾功能是否能承受手术的打击。③营养状态评估是否营养失调，术后恢复及切口愈合情况。�
3.2.2 心理状态评估 对疾病认知程度，心理承受能力，紧张程度。必要时药物协助。以上这些都靠护士与患者交谈、观察、沟通，根据每个人的情况，运用循证护理模式作出诊断，制定计划，人性化护理措施加以解决。�
3.3 心理护理 由于腹腔镜肝叶部分切除，是一项新的手术方法，多数患者缺乏对此手术的了解：易产生恐惧心理，因此从入院开始，耐心向患者讲解L.C的原理及其实施手术的必要性、优越性，同时必须讲明手术的局限性和特殊性。如术中遇到特殊情况中转开腹手术、胆管损伤等，再请同病友现身说教。使其有充分的心里准备，消除恐惧，增强信心，积极配合。�
3.4 根据医嘱给与各项检查，如：血型、血、尿常规、凝血常规、肝肾功能、彩超、心电、必要时MRI。�
3.5 皮肤准备 除按腹部手术准备皮肤外，重点清洁脐部，因脐周有一切口，以防切口感染，清洁脐部时应动作轻柔，以防皮肤破损加重感染的可能。�
3.6 胃肠道的准备 术前2 d禁食易产气的食物，以减少肠账气，术前1日进半流食，术晨禁食、水，留置胃管、尿管，清洁灌肠。�
3.7 功能锻炼 ①吸烟者禁烟，练习深吸气，一般采用胸式呼吸。仰卧位，双膝屈曲，腹部放沙袋或书本，数1、2吸气,3、4停止,5、6、7、8慢慢呼气,早、中、晚各练1次，条件允许做吹气练习。② 练习床上大、小便，术后因麻醉及卧床等原因可导致尿储留，经过练习可以减少发生。�
3.8疾病指导 讲解有关疾病及术前、术中、术后的注意事项，还要对减轻病痛加以指导，科学地指导患者，减轻痛苦，充分体现以人为本，实施身心整体人性化护理理念。�
3.9 术后护理�
3.9.1 人工气腹并发症的观察和护理 术后吸氧提高氧分压，促使二氧化碳排出。若术中气腹压力升高可引起皮下气肿，严重者可使腹腔内压增高，膈肌上升，胸腔肺容积缩小，引起呼吸困难等，所以术后全麻清醒后（无硬膜外麻醉情况下）一般采取半卧位，观察呼吸频率，血氧饱和度，有无咳嗽，胸痛及皮下气肿等。同时二氧化碳积聚在膈下产生碳酸而引起反射性肩背部酸痛，多在术后1~2 d发生，一般在短期内可自行缓解。�
3.9.2 及时接术后患者，搬动患者时一定稳、轻、妥善保护好各种引流管，防止脱落。�
3.9.3 呼吸道管理 在全麻未清醒前，给予全麻护理，注意保持呼吸道通畅，及时清除口腔内分泌物，给予口腔及皮肤护理，多功能监测、吸氧。注意生命体征变化。�
3.9.4 腹部体征的观察 观察有无腹痛、压痛、肌紧张等体征，注意有无体温升高、血压下降及有无出血等症状。�
3.9.5 注意观察引流物的颜色、量，并保持通畅和记录，妥善固定，按时挤压引流管，以免堵塞，每日更换引流袋，若引流不畅，可用无菌生理盐水缓慢冲洗，相应腹腔引流管可以使渗液、胆汁得到及时引流，术后置管时间需适当延长。�
3.9.6 呕吐的观察 呕吐是术后常见并发症之一，主要由于二氧化碳对胃肠道刺激及腹腔二氧化碳聚积所致，观察呕吐发生和持续时间，呕吐物的颜色、量，同时注意是否伴腹痛、腹胀等症状。气管插管导致咽部不适行雾化吸入可缓解。�
3.9.7 根据病情选择卧床时间，一般术后全麻患者清醒后，给予半卧位，术后第一日可适当离床活动，注意不要过于激烈，起床短距离行走即可。年龄大，手术时间长的，既往有心脏病病史，衰弱的或伴有肺内感染的患者，则不应早期强求下床活动。�
3.9.8 饮食 注意规律进食，定时定量，勿暴饮暴食，选清淡、易消化、低脂、高维生素的饮食，少食多餐，忌辛辣刺激的食物。�
3.9.9 术后并发症的观察 ①出血 若发现血压、心率有变化，引流物有出血现象，立即通知医生处理；②胆漏 注意观察腹部体征，有无压痛、反跳痛、肌紧张，有则立即通知医生处理；③肩痛 因二氧化碳积聚在膈下产生碳酸所致，做好解释工作，告知短期内可自行消退。�
参 考 文 献�
［1］ Azagra JS，Goergen，M.Gibart E.et at.Laparoscopic anatomical (hepatic) left lateral segmentectomy:Technical as- pects.surg Endosc,1996,10:758.�
