【www.zhangdahai.com--自我介绍】
【摘要】 目的 探讨微创下行侧脑室-矢状窦分流术治疗脑积水的方法。方法 自2004年10月至2010年10月采用微创侧脑室-矢状窦分流术治疗脑积水26例。结果 本组患者均一次手术成功，术后1~2周复查头颅CT或MRI，脑积水均明显好转，分流管通畅。随访6个月至3年，症状均消失或明显好转。结论 微创侧脑室-矢状窦分流术操作简便，创伤小，效果良好。�
【关键词】
脑积水；微创；侧脑室-矢状窦分流术
�
脑积水是神经外科常见疾病，是由于脑脊液生成或循环吸收过程发生障碍而致。治疗上以脑脊液通路改道手术为主要方法［1］1921年Dandy首次进行侧脑室-枕大池CSF分流术并获得成功，继之各种治疗脑积水的手术方法不断问世。虽经近百年的努力探索，迄止目前，各种治疗脑积水的术式已达数十种之多，但其疗效均不尽人意。临床最常采用的是脑室-腹腔分流术。但此种手术操作复杂，引入腹腔端的分流管时需行腹部切口，费时且创伤大，分流管在体内的行程较长，容易屈曲打折阻塞及并发皮下软组织感染等，并且分流管容易被腹腔内的大网膜包裹，造成分流管梗阻，以及异物刺激并发肠粘连，梗阻等，造成分流手术失败。而且，引流装置长期留置，影响日常生活和工作［2］。临床研究表明，将脑脊液引入心血管系统是最符合生理的，也是治疗方法中效果最佳的一种［3］。2004年10月至2010年10月，我院采用微创侧脑室-矢状窦分流术治疗脑积水26例，取得良好效果，现报告如下：�
1 资料与方法�
1.1 一般资料
男18例，女8例，年龄3~62岁，平均40.5岁。本组26例中，先天性脑积水6例，梗阻性脑积水8例，交通性脑积水12例。�
1.2 手术方法
取右侧脑室额角为脑室穿刺点，即鼻根后10 cm,中线右侧旁开3 cm处(儿童多取发际内2 cm,中线旁开2 cm处)。于右额部头皮行2.5 cm纵行直切口，逐层切开皮肤及皮下，分离显露颅骨，采用自停颅钻(使用细钻头，直径约0.5 cm)，在颅骨上钻骨孔一个，颅骨内板仅钻开约0.5 cm，以电刀轻轻“点开”硬脑膜，仅达到分流管可进入小脑膜切口为最佳，避免出血进入硬脑膜下。使用美国美敦力公司生产的单向抗虹吸分流管，一般常规选用中压分流管。将脑室端分流管平行矢状线对双侧外耳道假想联线穿刺，进入脑内约5~6 cm，即有突破感并可见脑脊液涌出，分流管接分流阀并缝线固定于头皮下。取矢状线上、冠状缝体表投影后2 cm处为矢状窦穿刺点。沿正中矢状线方向，行头皮纵行直切口2.5 cm，切口与额部切口前后平行，使用自停颅钻(细钻头)于颅骨钻孔一个，使颅骨内板钻开0.5 cm,显露矢状窦，以1 ml注射器针头试穿回吸有静脉血，明确矢状窦后，额部及中线部两切口间头皮下做隧道，分流管矢状窦端接于分流阀上并由隧道内引出，长度约15 cm(一般为超过矢状窦穿刺点至窦汇的距离)。以尖刀轻轻切开窦壁约0.2 cm，窦壁切口不能大于分流管外径，可见静脉血涌出，迅速置入分流管矢状窦端，由于切口小，依靠矢状窦壁张力可自行止血，无需缝合，以明胶海绵填塞于骨孔内，棉片轻压止血可靠，按压分流阀通畅，头皮两切口分别逐层缝合。�
2 结果�
本组26例均一次手术成功，无出血，感染及静脉窦血栓，分流管梗阻等并发症。所有患者术后1~2周复查头颅CT或MRI，脑积水均明显好转，脑室缩小，室周水肿减轻或消失。术后随访6个月至3年，症状均消失或明显好转。�
3 讨论�
脑积水的治疗目前仍为神经外科一大难题。手术方法众多，但效果不一，术后并发症较多。Epstein报道［4］380例分流术后患者，无术后并发症的仅58%。国内报告［5］脑脊液分流术后并发症为25%。目前治疗脑积水常用的手术方法有脑室-腹腔分流术，脑室-心房分流术，脑室-腰蛛网膜下腔分流术等。其中脑室-心房分流术需将分流管永久留置于心脏内，其干扰心脏生理环境，有引起心脏骤停危险以及其他心血管并发症。脑室-腰蛛网膜下腔分流术只适用于交通性脑积水［6］。脑室-腹腔分流术则不能应用于同时存在有腹腔感染等腹部病变患者。其一年以上维持良好率仅为50%~70%［7］，平均手术死亡率达15% ［8］。多数由于分流装置故障和并发症而使手术失败或分流终止。Bryant MJ等指出［9］早期分流失败多数是因为分流管阻塞所致。�
分流管选择得当与否，是手术成败的关键。目前所用的分流管分为高压管、中压管、低压管和超低压管等几种。进口管质量一般高于国产管，多数为硅胶聚合物制成。高压管易产生引流不足，低压管易导致引流过度。由于ICP个体差异较大，且随体位、机体活动(如用力排便、慢性咳嗽、体力劳动等)而变化，故选择分流管的类型应根据患者的具体情况而定。高压性脑积水以选择中压管为宜，正常压力性脑积水应选择低压管。Boon等［10］指出，正常压力性脑积水低压管优于中压管，但硬膜下积液的发生率低压管(71%)高于中压管(34%)，硬膜下积液是引流过度所致。Boch等5研究发现［11］，分流装置的机械故障多数是由于导管材料退化和分流管内钙化、沉淀物所致。所以选择优质分流管也十分重要。�
脑室-腹腔分流术目前较为常用，维持一年以上良好率可达70%，手术死亡率0~4.7%，近年来接近于零。但其术后问题也很多。虹吸作用导致引流过度、低颅压并发症，如：裂隙脑室、硬膜下积液、硬膜下血肿、脑室出血和蛛网膜下腔出血等。近年人们研制出限压分流装置和抗虹吸分流装置，分流过度现象得到了一定的解决，但分流管造价较高。腹腔大网膜包裹分流管腹腔端、皮下隧道感染、皮肤磨损分流管外露(尤其是小儿)、皮下积液及脑脊液漏等是其常见并发症。脑室-心房分流术的优点较多，但其并发症也多，尤其是感染、败血症、心包填塞、腔静脉阻塞及肺栓塞是其严重并发症，常导致患者死亡。侧脑室-矢状窦分流术是将脑脊液通过分流装置引流到上矢状窦的方法。是最接近脑脊液产生，循环，吸收的生理过程。它改变脑室-腹腔分流术系统常规的顺流流向落差，消除产生虹吸现象所必须的势能。分流的动力依靠脑室内脑脊液压力推动，不会造成过度分流。分流管的行程短，使脑脊液在分流装置内滞留时间缩短，发生阻塞的机会减少。其应用于儿童还可避免随年龄增加和身高增长而需调整和更换分流管。综合以上各方面，相对于传统的分流手术，我们采用的微创脑室-矢状窦分流术有以下优点：①手术适应证广泛：可应用于除患有颅内静脉窦血栓以外的所有脑积水患者。②手术操作简便，安全性高：单纯行头部切口，分流管皮下隧道短，选用右额角非功能区穿刺，最大限度的减少了出血、感染，手术副损伤及分流管梗阻等并发症的出现。③采用微创技术：头皮两个仅2.5 cm切口，颅骨骨孔内径0.5 cm，相对于传统的头皮瓣状切口［12］，减少了创伤，利于患者恢复，尤其是骨孔小，头皮出血不易顺骨孔进入颅内，硬脑膜损伤轻微，防止了术后硬膜外血肿。④缩短手术时间：手术操作简便，全组病例手术用时均未超过半小时，最快15 min即可完成。�
参考文献�
［1］阿旺益西，吴科学,等.脑积水的临床诊治体会.中华神经外科杂志，2003,19:328.�
［2］于军，李旭琴，熊文德,等.脑积水治疗的临床分析.中华神经外科杂志，2006,22:62-64.�
［3］史玉泉.实用神经病学.上海：上海科学技术出版社,2000:811-813.�
［4］李龄，张光璞.脑积水现代神经外科处理.广州：华南理工大学出版社，1999：276-281.�
［5］马延斌，朱志安，邱建华，等.外伤性脑积水脑室-腹腔分流术后并发症与处理.中国临床神经外科杂志，2003，8(4)：289-290.�
［6］王忠诚.神经外科学.武汉：湖北科学技术出版社,1998:881-890.�
［7］薛庆澄，王忠诚.神经外科学.第1版.天津科学技术出版社,1990:599-616.�
［8］Scarff JE. Treatment of hydrocephalus: an historical and critical review of methods and results. J Neurol Neurosurg Psychiatry ,1963,26: 1-26.�
［9］Bryant MJ, McEniery J, Walker DG, et al. Preliminary study of shunt related death in paediatric patients. J Clin Neurosci,2004,11:614-615.�
［10］Boon AJ, Tans JT, Delwel E, et al. Dutch normal-pressure hydrocephalus study: randomized comparison of low-and medium-pressure shunts. J Neurosurg, 1998, 88: 490-495.�
［11］Boch AL, Herelin E, Sainte-Rose C, et al. Mechanical dysfunction of ventriculoperitoneal shunts caused by calcification of the silicone rubber catheter. J Neurosurg, 1998, 88: 975-982.�
［12］蒋大介，杨国源.实用神经外科手术学.上海：科学技术出版社,1990:219-222.
