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[摘要]目的观察断层浅筋膜创面皮肤移植术在大面积Ⅲ度烧伤患者中的疗效。方法 将32例III度烧伤患者采用断层浅筋膜创面皮肤移植术进行治疗，观察其疗效，并与传统术式进行对比。结果观察组与对照组在平均手术时间、植皮成活率、创面愈合时间等方面的比较无统计学差异（P＞0.05）；观察组创面愈合后上下肢自比分别缩小5.5%和5.7%，而对照组的上下肢自比分别缩小了22.1%和24.8%，两组相比具有显著性差异（P＜0.05）。结论断层浅筋膜创面皮肤移植术治疗大面积Ⅲ度烧伤患者具有较好的疗效，可有效减轻瘢痕的形成，提高创面愈合质量，使功能部位在早期即得到良好修复，因此具有较高的临床应用价值。
[关键词]烧伤；浅筋膜；皮肤移植
[中图分类号] R644[文献标识码]B [文章编号] 1673-9701（2011）19-143-02
在传统疗法中，对于大面积Ⅲ度烧伤患者的治疗一般都是采取深筋膜创面皮肤移植术，因为在大面积Ⅲ度烧伤患者中，烧伤深度往往累及皮肤全层，急需行植皮术来进行创面封闭，而烧伤后患者的脂肪层血运一般都比较差，所以如果保留该脂肪层常会导致所移植的皮片因血运和营养不足而导致皮片不能成活，因此一般的方法是通过手术完全切除该脂肪层，而在血运较为丰富的深筋膜浅层再进行植皮手术，即所谓的深筋膜创面皮肤移植术。但是该术式在手术过程中除将坏死的组织切除外，还往往将未受损的正常的脂肪组织也一并切除，从而加重了组织的损伤程度，导致术后愈合面外观存在明显变化，愈合处欠丰满，甚至会出现一定程度的功能障碍，尤其是在四肢部位常使肢体明显变小，严重影响美观。从2006年6月开始本院改进了传统的大面积Ⅲ度烧伤患者的治疗方法，采用断层浅筋膜创面皮肤移植术对大面积深度烧伤的患者进行治疗，仅去除坏死组织，而将正常脂肪组织予以保留，取得了满意的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组患者共分为两组，其中2003年5月～2006年5月收治的35例烧伤患者为对照组，均采用传统的深筋膜创面皮肤移植术进行治疗；而2006年6月～2010年5月收治的32例患者则采用改进后的断层浅筋膜创面皮肤移植术进行治疗，作为观察组。对照组患者男26例，女9例，年龄22～47岁，平均33.1岁，烧伤总面积46%～81%TBSA，平均为60.4%±12.3%TBSA，有8例患者合并吸入性损伤；观察组患者男24例，女8例，年龄21～48岁，平均32.2岁，烧伤总面积48%～80%TBSA，平均为61.2%±11.6%TBSA，其中6例患者合并吸入性损伤。两组患者在年龄和烧伤面积上相比较均无显著性差异，具有可比性。且两组患者均为伤后0.5～24h入院，均为Ⅲ度烧伤。
1.2 手术方法
对照组患者采用深筋膜创面皮肤移植术进行治疗，所有患者都根据全身身体状况尽量早期实施切痂植皮术，一般首次切痂面积为30%～52%TBSA，手术时机可选择在休克早期或是伤后3～7d内，第二次大面积切痂一般在首次切痂后的2周内进行。手术过程中的切痂平面包括全层皮肤和皮下脂肪组织一并切除，直至血运较好的深筋膜浅层。切痂后创面依次用3%双氧水和生理盐水进行冲洗，然后用1：10 万肾上腺素盐水纱布覆盖。另外， 取皮处创面用1：10 万肾上腺素盐水纱布覆盖数分钟， 待止血后以凡士林纱布进行覆盖包扎。手、足及关节等功能部位的创面选用大张中厚皮片移植，其余创面则用邮票状刃厚皮片进行移植， 皮片间距一般为0.5cm。切痂后使用外用磺胺嘧啶银糊剂纱布直接包扎，术后1～3d 换药1次，3～4周后根据创面情况亦可选用生肌橡皮膏等药物换药。
观察组患者则采用改进后的断层浅筋膜创面皮肤移植术进行治疗，对于烧伤面积20%～50%TBSA者一般在入院后的3～10d内分1～2次进行滚轴刀削痂，而烧伤面积在50%TBSA以上者则在伤后的3d～半个月内分2～4次完成削痂手术。在术前所有患者创面均外涂磺胺嘧啶银糊剂，平均每日1～2次。为了预防感染，围手术期一般短期全身使用敏感抗生素。手术过程中利用滚轴刀削除创面坏死组织，保留健康的浅筋膜界面，健康浅筋膜组织界面外观在肉眼观察下表现为在白色稀疏的结缔组织间存在大量黄色脂肪组织，有光泽、弹性好，并且具有散在的小出血点。坏死组织尽量一次切除干净，尽可能避免在同一部位进行反复多次的削除。另外要注意将潜在的失去生机的组织以及半游离的脂肪球剪修掉以使创面平整。同时要注意在削除过程中多用电凝或肾上腺素盐水纱布湿敷止血。削痂后立即使用每毫升含有32万单位庆大霉素的生理盐水浸泡过的纱布湿敷创面。对于大面积的Ⅲ度烧伤患者，一般应先行异体（种）皮移植进行过渡，待过渡期过后再根据患者具体情况进行有计划的自体皮的更换移植，移植的自体皮既可为大张皮、网状皮，也可为小皮片或微粒皮，视患者的整体身体状况以及供皮源的丰富程度而定。术后3～7d首次更换敷料，注意要充分对创面进行引流。敷料的外层宜使用已用磺胺嘧啶银混悬液或抗生素盐水浸泡过的纱布进行湿敷，并注意外敷料层一定要加厚并要进行加压包扎。而对已行异体（种）皮移植的患者，则要求在更换敷料时要将内敷料湿透，并注意在换药过程中动作轻柔，切勿使异体（种）皮产生位移，并在换药后进行加压包扎。
1.3 观察指标
①创面愈合后的肢体的粗细对比、左右肢体对称性和关节功能状态及静脉回流情况：创面愈合后4～6周将对照组和观察组两组患者的患肢和其相对应的正常肢体在粗细、对称性和功能等方面进行对比。肢体的粗细采用肢体周径测量法，上肢取前臂和(或)上臂中点处平面，下肢取小腿和(或)大腿中点处平面，患肢和正常肢同时测量，测量后以厘米为计量单位取平均值。对称性、关节功能状态和静脉回流方面的对比则通过患者、家属和医师等三人以上进行目测，然后进行总体评测。②手术时间、植皮成活率及烧伤创面愈合时间：记录两组患者从手术开始直至手术结束所用的总体手术时间(以麻醉单上所记录的手术时长为标准进行评测)、术后1周植皮成活率的统计数据以及两组患者在术后创面愈合的总体时间，观察两组间是否存在统计学差异。
1.4统计学处理
采用SPSS14.0统计学软件进行相关数据的统计，结果均以均数±标准差表示，以P＜0.05作为具有统计学差异。
2 结果
2.1 总体治疗结果
两组患者共67例，无一例出现死亡，治愈率为100%。其中在功能部位行大张皮片植入的患者中有6例出现局灶性坏死，在通过严格换药治疗后创面愈合。少部分患者所移植的小皮片出现部分坏死，导致皮片间间隙扩大，肉芽组织增生过度，通过采用将高出的肉芽组织予以刮除加上严格换药治疗的方法，使患者创面愈合。所有患者均进行了术后随访，发现术后生活均可自理，精神状态良好。
2.2两组患者在创面愈合后肢体对称性、功能及静脉回流方面的比较
观察组上、下肢患肢和正常肢体的周径无明显差异（t=0.60，P=0.55；t=0.73，P=0.47）； 对照组上、下肢的患肢周径明显低于正常肢体的周径（t=2.10，P=0.04；t=5.61，P=0.00）；观察组创面愈合后上下肢自比分别缩小5.5%和5.7%，而对照组的上下肢自比分别缩小了22.1%和24.8%，两组相比具有显著性差异（t=5.20，5.58，P均＜0.05），在功能和静脉回流方面具有明显不同。结果见表1。
2.3 两组患者在手术时间、植皮成活率和创面愈合时间方面的比较
将两组患者在手术时间、植皮成活率和创面愈合时间等方面进行比较，发现两组间无统计学差异（P＞0.05）。结果见表2。
3 讨论
采用深筋膜创面皮肤移植术处理Ⅲ度烧伤创面是行之有效的一种传统的手术方法，该方法将坏死组织和尚存生机的皮下组织全部予以切除，方法简便，安全可靠，但是由于一并去除了健康的脂肪组织，往往使得创面愈合后在美观和功能方面都大打折扣。
断层浅筋膜创面皮肤移植术以往主要应用于深Ⅱ度烧伤创面的手术治疗，但是近年来也有部分地区开始将其应用于Ⅲ度烧伤创面的治疗，并取得了不错的治疗效果。因此我院从2006年6月开始也在传统的手术方法上做了改进，逐步采用断层浅筋膜创面皮肤移植术治疗Ⅲ度烧伤患者，取得了良好的疗效。与深筋膜创面皮肤移植相比，由于该方法保留了具有生机的浅筋膜组织，所以使创面愈合后基本能保持较为饱满的外形，并且使皮肤移植处的破溃发生率明显减少，关节处的功能恢复质量也得到了明显的提高。尤其是对四肢创面，该术式能基本保持原有的肢体对称性以及静脉回流状态。同时，在手术时间、植皮成活率以及创面愈合总体时间等方面两种术式并无明显的差异，因此我们可以认为采纳断层浅筋膜创面皮肤移植术能获得比深筋膜创面皮肤移植术更好的治疗效果。
以往认为严重烧伤的早期坏死组织与具有生机的皮下组织的交界区往往处于血管形成的起步阶段，再加上局部组织水肿严重，皮下组织血运较差，使得烧伤创面会成为机体病原菌感染的主要来源[1]，因此多主张对大面积深度烧伤患者尽早去除坏死组织并进行有效的创面覆盖，在实际操作中就往往将血运较差的浅筋膜予以切除，然后行深筋膜创面皮肤移植术。但是最近的动物实验研究表明，在小型猪Ⅲ度烧伤后的48h行削痂断层浅筋膜创面异体皮移植术3～5d后，异体皮成活，虽然并发了轻度的排斥反应，但是3d后在浅筋膜创面层移植床部位还是发现有肉芽组织的初步形成，5d后甚至可见毛细血管长入异体真皮并与其原血管吻接，这些都表明移植的皮片与移植床部位的血运是可以得到重建的，并且使用免疫组化或者电镜检查可以观察到新生肉芽组织中血管内皮细胞丰富，成纤维细胞和肌成纤维细胞也已出现，移植部位总体上呈现出蛋白合成旺盛和功能活跃的现象。该实验说明随着烧伤后时间的推移，皮下组织中较为浅层的血管中的内皮细胞开始不断增生，从而导致微血管和肉芽组织的形成以及血运的重建[2]。另外也有研究表明，如果能够保留浅筋膜脂肪组织，其中的脂肪细胞在植皮过程中可以发挥重要的作用。已证实，脂肪细胞可以分泌数十种生长因子和细胞因子，参与创面修复， 促进皮片成活和创面愈合[3，4]，所以浅筋膜中的脂肪组织对于植皮成活率从理论上讲是具有很大的帮助的，因此对于烧伤患者而言，只要患处的脂肪组织血运良好，在手术过程中我们就应该予以保留，这也是Ⅲ度烧伤患者可以采用断层浅筋膜创面皮肤移植术的原因所在。另外，由于保留了健康的脂肪组织，使得真皮层中的纤维束得以分散于各个脂肪柱之间， 脂肪柱也可向上伸展直至真皮下方， 从而使两者相互交织在一起，保留了正常的结构组织，使之没有遭到进一步的破坏损伤[5，6]， 且由于完整的保存了真皮及其浅筋膜的组织框架， 所以手术后的皮片在厚度、弹性、耐磨性以及柔韧性等方面均较传统的植皮手术有很大的改善[7]。
总之，深度烧伤患者创面采用断层浅筋膜创面皮肤移植术相比于传统的切痂深筋膜创面皮肤移植术，由于保留了浅筋膜的脂肪组织而具有诸多的优点，尤其是在创面愈合后肢体对称性、功能及静脉回流等方面具有明显的优势，其近、远期效果均明显优于切痂深筋膜创面皮肤移植术疗法，是传统的切痂植皮手术的理想替代疗法。
[参考文献]
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（收稿日期：2010-12-09）
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