【www.zhangdahai.com--自我评价】
难治性自发性鼻出血是指发生在平常无鼻部症状的患者，经前鼻孔填塞治疗无效的鼻出血，包括前鼻孔填塞期间仍有活动性出血，或前鼻孔填塞48 h以上，撤除填塞物后，再次鼻出血等情况。而我国规定老年的年龄界定是指60岁以上。老年人难治性自发性鼻出血是耳鼻咽喉科常见的急重症，通常出血量较大，来势凶猛，严重者可危及生命。我科与1998年至2008年共收治中老年难治性自发性鼻出血60例，对其预防和诊治特点分析如下：
1 临床资料
本组60例，男46例，女14例，年龄60~82岁，平均71岁，全部患者均以反复鼻出血就诊，病史1～9 d，出血量50～1000 ml，其中合并高血压患者28例，慢支、肺气肿、肺心病8例；糖尿病4例；冠心病3例。右侧鼻出血38例，左侧15例，双侧7例。所有病例均排除血液系统疾患，血常规检查全部患者均有不同程度的贫血。
2 结果
57例血止治愈(95%)，一次治疗成功止血48例，治疗过程中反复出血9例，3例患者在保留鼻腔填塞的情况下，转上级医院施行颈外动脉结扎。治疗措施包括前后鼻腔填塞、卧床休息、病因治疗、局部止血治疗、输全血或血小板、使用镇静药、全身应用抗生素、止血药及支持治疗，均达止血目的。
3 讨论
3.1 出血原因和出血部位 判断出血部位、查找出血病因是迅速有效止血的关键，本组资料显示，中老年患者以全身病因居多71.7%(43/60)全身病因中又以并发高血压(46.7%)、动脉硬化、慢支、肺气肿、肺心病、糖尿病、冠心病居多，出血部位：中老年者的鼻出血则发生在鼻腔后段，鼻腔后段的鼻出血多较凶猛，不易止血。过去以为中老年者鼻出血多来自鼻-鼻咽静脉丛出血，现在发现鼻中隔后部动脉出血亦较多见［1］。本组资料中，下鼻道及下鼻甲后端26例，中鼻道7例，嗅裂处4例，出血部位不明确23例38.3%(23/60)，主要与以下几种情况有关：①鼻腔本身不规则，具有细、小、深、长、迂曲等结构特点，部位隐蔽不容易全面观察。②由于反复前鼻孔填塞，鼻腔黏膜擦伤肿胀，鼻腔变窄。③出血点的形态影响出血部位的判断，动脉性出血的出血点局限，通常高出周围黏膜，出血呈搏动性，严重者可如小喷泉状，具有典型的病理形态特征，容易辨别，而由黏膜糜烂引起的出血，其出血范围弥散，特别是经前鼻孔填塞后，鼻腔黏膜呈擦伤样改变，黏膜糜烂引起的出血与之难以鉴别。④出血方式影响出血部位的判断，某些患者在出血间歇期内做检查，多不能发现出血点。⑤部分患者出血速度快、量较大直接行前后鼻腔填塞，其具体出血部位无法获知。
3.2 临床特点 ①中老年难治性自发性鼻出血有明显的季节、年龄、性别和伴随疾病特征。气候干燥和寒冷季节鼻腔黏膜、纤毛功能减退，而长期高血压可以导致小动脉壁形成栗粒样动脉瘤，在血液动力学因素发生恶化时，可造成破裂出血［2］。②秋冬季发病居多，多夜间、早晨出血，饮酒、便秘，慢性咳嗽是其主要诱因。③多种疾病并存，全身病因明显多于局部病因，高血压、动脉硬化、慢支、肺气肿、肺心病、冠心病及鼻部器官衰老退行性改变常使出血变得异常凶猛、反复且治疗困难。④鼻腔后部出血明显多于非中老年人，但高血压、动脉硬化所致鼻出血常是鲜红色，时见搏动，多阵发性，可暂时自止，而且以右侧鼻出血机会较多。
3.3 临床治疗要点 中老年人鼻出血除按一般止血原则外，更应重视中老年人的整体概念及出血特点，不应忽视病因治疗和相应的全身治疗。①积极止血乃首要任务，前、后鼻孔填塞要准、紧，但要注意中老年人的耐受性及个体状态。②精神紧张、恐怖不安者，应安慰解释，尽量不用抑制呼吸循环的药物，镇静药宜少量短期应用。③合理选用降压药物。④化痰止咳，润化大便。
3.4 防治要点 本组资料分析，防治中老年人难治性自发性鼻出血应做好多个环节工作，其中控制好血压，特别是中老年男性患者的血压，是预防难治性自发性鼻出血的关键，干燥和寒冷季节应注意室内保温和加湿，必要时鼻内滴用保护性油剂。一旦鼻出血发生，治疗的重点应放在首次治疗上，争取一次成功，尽量减少对鼻腔黏膜的操作损伤。由于病变复杂和现有诊疗手段的局限性，完全靠一种方法难以全面启效，综合治疗是治疗难治性自发性鼻出血的必要手段。若能积极防治高血压、动脉硬化及中老年人慢性病，戒烟酒，对防治中老年人难治性自发性鼻出血的发生和反复是有益的。
参 考 文 献
［1］ 田勇泉， 孙爱华主编.耳鼻咽喉-头额外科学.第6版.北京:人民卫生院出版社,2004，6:84.
［2］ 王丽， 王丽华，周玉英,等.难治性自发性鼻出血临床分析.临床耳鼻咽喉科杂志,2006，20(2)64-65.
