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胡超平 李文辉 朱小妹 李奕洁 王慧珊 周水珍 王 艺，2 张崇凡
脊髓性肌萎缩症(SMA)是最常见的遗传性神经肌肉疾病之一，由于脊髓前角及脑干运动神经元变性，导致近端肢体及躯干进行性、对称性肌无力和肌萎缩。该病由位于5号染色体长臂的存活运动神经元(SMN1)基因的拷贝数缺失(95%)或点突变(5%)导致[1,2]，为常染色体隐性遗传，又称5q SMA。在白种人中，SMA的发病率约为1/11 000活产婴儿[3]；
而在中国人群中，SMA携带率约为1/42[4,5]。SMA患者主要表现为进行性的运动功能倒退，根据发病年龄和获得的最大运动里程碑，一般将SMA分为1、2、3和4型。其中，1型表现最为严重，多在6个月内起病，2岁前多因呼吸衰竭死亡，而4型症状最轻，成年起病，不影响寿命。
近年来，随着Nusinersen、Risdiplam、Zolgesma等基因修复和基因替代治疗药物的应用，SMA患者的疾病发展轨迹正在发生改变。这些药物显著改善了SMA患者短期内的生存和运动功能[6-11]，并在不同程度上改变了长期的病程[12,13]。然而，无论是药物临床试验的设计，还是对SMA患者预后相关因素的分析，SMA的自然病史研究仍然至关重要。
在过去的20年里，人们对不同分型SMA的自然病史了解越来越多[14,15]，然而，这些文献多为病例系列报道，系统性评价或分析的数据甚少。2021年9月2日由复旦大学附属儿科医院神经科和复旦大学GRADE中心联合发起制作的SMA临床实践指南(国际实践指南注册与透明化平台注册，注册号：IPGRP-2022CN053)中，鉴于Nusinersen、Zolgensma和Risdiplam治疗SMA除了上市的临床试验外，受伦理的限制，后续研究多为病例报告和病例系列报告，对于SMA的生存率和运动功能改善率缺乏对照比较时，自然病史成了可能的对照。故SMA临床实践指南工作组对SMA自然病史病例进行了系统评价/Meta分析，作为比较药物治疗SMA患者后生存率和运动功能改善率的参考。
1.1 检索策略
1.1.1 检索数据库和起止时间 英文数据库：PubMed、Embase和Cochrane，中文数据库：中国知网(CNKI)、中国生物医学文献服务系统(CBM)和万方数据库。检索时间从建库至2022年9月27日。
1.1.2 检索词和检索式 以“脊髓性肌萎缩症”和“自然史”构建中文数据库检索式，以“Spinal Muscular Atrophies (SMA)”和“Natural History”构建英文数据库检索式，检索式和检索结果截屏见附件1(http://www.cjebp.net/CN/10.3969/j.issn.1673-5501.2022.06.003)。
1.2 文献筛选标准 阅读题目、摘要初筛和全文筛选均由胡超平完成，保留、删除和不确定文献提交SMA临床实践指南学术秘书组进行复核审查。
1.2.1 初筛纳入和排除标准 纳入在文献题目和摘要中体现了SMA的文献；
排除以Risdiplam、Nusinersen和Zolgensma治疗的病例报告或病例系列报告，以动物、细胞为研究对象的文献，传统综述、述评和会议论文。
1.2.2 全文纳入标准 ①经基因诊断为5q SMA和有明确的分型(1～4型)；
②有如下主要结局指标之一：生存率、无事件生存率，基于量表评估的运动功能，病史中的不良事件；
③Nusinersen治疗SMA的RCT中的假鞘内给药的病例。
1.3 相关定义
1.3.1 总生存 SMA自然病史下至少6月时处于存活状态。
1.3.2 无事件生存 SMA自然病史下至少6月时处于不依赖永久通气支持而存活的状态。永久机械通气是指在非可逆急症下或急症解决后，仍需气管切开维持通气，或连续3周以上每日需要依赖Bipap机械通气支持≥16 h，或气管插管持续≥3周。
1.3.3 SMA中位生存时间 5q SMA病例累积生存率为0.5时所对应的生存时间。
1.3.4 SMA中位死亡年龄 5q SMA病例死亡时年龄，其中位数、最小至最大年龄范围、四分位数、均数±标准差。
1.3.5 不良事件 SMA自然病史下发生的任何不良医学事件。
1.3.6 严重不良事件 SMA自然病史下发生的任何导致死亡、危及生命、需要住院治疗或延长现有住院时间、导致持续或严重丧失能力或严重破坏正常生活能力的不良医学事件。
1.3.7 运动功能应答 (1)Hammersmith婴儿神经病学检查第2部分(HINE-2)：满足以下2个条件，①至少1项运动里程碑得到改善(即抬头、翻身、独坐、爬、站、走等提高≥1分，踢腿提高≥2分或踢腿达到最大分值)；
②改善的项目多于退步的项目。(2)美国费城儿童医院婴儿神经肌病测试(CHOP-INTEND)：自身前后比较提高≥4分。(3)Hammersmith运动功能量表扩展版(HFMSE)：自身前后比较提高≥3分。(4)用于SMA的Hammersmith修订量表(RHS):自身前后比较提高≥3分。(5)修订版SMA适用上肢模块(RULM):自身前后比较提高≥3分。(6)WHO运动里程碑:自身前后比较提高≥1分。(7)运动功能测量量表32项(MFM-32)：自身前后比较提高≥3分。(8)6 min步行测试(6MWT)：自身前后比较行走距离增加>24 m。
1.4 数据提取 由胡超平完成，有争议和不确定的数据提交SMA临床实践指南学术秘书组成员进行复核审查。
1.5 文献偏倚风险评价 RCT采用Cochrane RoB 2.0行偏倚风险评价[16]，病例系列报告不进行偏倚风险评价。
1.6 统计学分析 采用Review Manager 5.3软件进行Meta分析。无对照二分类变量采用发生率及其标准误作为效应分析统计量，并提供其95%CI。Meta分析的水准设为α=0.05。优先选择随机效应模型，当纳入文献≤5篇或有文献>70%权重时选择固定效应模型。
2.1 文献检索和筛选 图1显示，英文数据库共检索到738篇，PubMed 217篇，Embase 501篇，Cochrane 20篇，去重后493篇，247篇文献进入文献初筛。初筛删除221篇，全文筛选删除7篇，19篇[6-8,17-32]进入文献数据提取。病例系列报告17篇(1 905例)；
Nusinersen治疗SMA的RCT中的假鞘内给药的病例2篇(83例)。
2.2 总生存率 4篇[17-20]1型SMA自然病史病例系列报告数据汇总Meta分析结果显示(图1)，≥6月龄生存率86%(95%CI：74%～98%)。5篇[6，17-20]1型SMA自然病史病例系列报告数据汇总Meta分析(图2)，≥12月龄生存率52%(95%CI：38%～66%)。4篇[17-20]1型SMA自然病史病例系列报告数据汇总Meta分析(图3)，≥18月龄生存率32%(95%CI：22%～43%)。
图1 1型SMA自然病史6月龄生存率的Meta分析
图2 1型SMA自然病史12月龄生存率的Meta分析
图3 1型SMA自然病史18月龄生存率的Meta分析
1篇SMA自然病史(n=60)病例系列报告[17]结果显示，基于存活概率(K-M)的6月龄生存率89%，12月龄生存率56%，18和24月龄生存率均为51%。1篇SMA自然病史(n=107)病例系列报告[21]结果显示，基于K-M的12月龄生存率44.9%，24月龄生存率38.1%，60月龄生存率29.3%，120月龄生存率19.6%。1篇SMA自然病史病例系列报告(n=62)[22]结果显示，生后6月龄生存率53%±6%、12月龄生存率28%±6%、24月龄生存率21%±5%、36月龄生存率17%±5%、48月龄生存率15%±5%、60月龄生存率15%±5%、72月龄生存率10%±5%；
1篇SMA自然病史(n=20)病例系列报告[23]结果显示，12月龄生存率40%, 24月龄生存率25%, 48月龄生存率6%, 120月龄生存率0。
2.3 无事件生存 3篇[17,18,20]1型SMA自然病史病例系列报告数据汇总Meta分析(图4)，≥6月龄无事件生存率78%(95%CI：58%～97%)。4篇[6,17,18,20]1型SMA病例系列报告数据汇总Meta分析(图5)，≥12月龄无事件生存率39%(95%CI：15%～64%)。3篇[17,18,20]1型SMA病例系列报告数据汇总Meta分析(图6)，≥18月龄无事件生存率21%(95%CI：0%～44%)。1篇SMA自然病史(n=60)病例系列报告[17]结果显示，基于K-M的无事件生存率，6月龄为74%、12月龄为25%，18和24月龄均为7%。
图4 1型SMA自然病史6月龄无事件生存率的Meta分析
图5 1型SMA自然病史12月龄无事件生存率的Meta分析
图6 1型SMA自然病史18月龄无事件生存率的Meta分析
2.4 中位生存时间 1篇SMA自然病史(n=107)病例系列报告[21]中位生存时间10.0个月。1篇SMA自然病史(n=34)病例系列报告[24]基于诊断后中位生存时间158 (95% CI：137～232)d。
2.5 死亡情况 1篇SMA自然病史(n=107)病例系列报告[21]结果显示，死亡73例，死亡平均(11.3±15.0)月龄，中位死亡7.0月龄。1篇SMA自然病史(n=78)病例系列报告[25]结果显示，死亡28例，死亡平均(22.1±28.6)月龄，中位死亡10.0(2.5，112.0)月龄。1篇SMA自然病史(n=34)病例系列报告[24]结果显示，死亡31例，中位死亡5.9(95%CI：5～7.1)月龄。1篇SMA自然病史(n=194)病例系列报告[26]结果显示，无呼吸干预组死亡113例，中位死亡7.0 (5,10.1)月龄，平均(8.1±5.3)月龄；
气管切开干预组死亡7例，中位死亡76.1(51.5,113.1)月龄，平均(85.6±46.7)月龄；
无创呼吸机干预组死亡14例，中位死亡28.6(12.8,41.4)月龄，平均死亡(31.6±21.3)月龄。1篇SMA自然病史(n=9)病例系列报告[27]结果显示，死亡7例，死亡平均8月龄。
2.6 运动功能应答率 基于Neuro NEXT数据库的2篇[18,20]1型SMA自然病史的病例系列报告数据，随访12个月时CHOP-INTEND 和HINE-2应答率均为0(0/16，0/24)；
1篇以Nusinersen治疗1型SMA患者的RCT[6]，假操作对照组随访12个月时CHOP-INTEND应答率为2.7%(1/37)。
1篇[17]1型SMA自然病史的病例系列报告数据，WHO运动里程碑12月龄(9例)和18月龄(5例)独坐率均为0，基于1篇[20]1型SMA自然病史的病例系列报告数据，WHO运动里程碑24月龄时(24例)独坐率为0。
1篇以Nusinersen治疗2和3型SMA的RCT[7]，假操作对照组随访15个月时HFMSE 平均分值变化为-1.0(95%CI：-2.5～0.5)，HFMSE提高≥3分者比例为26%(11/42)，WHO运动里程碑获得≥1项的比例为4.8%(2/42)，RULM平均分数变化为0.5(95%CI：-0.6～1.6)，获得独站的比例为2.4%(1/42)，获得扶走的比例为0/42。
1篇[28]2型SMA自然病史(n=65)病例系列报告结果显示，随访≥12个月HFMSE和RULM分值变化分别为(-0.54±2.75)和(-0.13±3.12)分。1篇[29]2型SMA自然病史(n=12)病例系列报告结果显示，随访≥12个月MFM32分值变化为(-0.86±1.45)分。1篇[21]2型SMA自然病史(n=105)病例系列报告结果显示，维持独坐功能1岁和2岁时均为91.1%，5岁时为86.4%。
2篇[28,30]3型SMA自然病史(n=255)病例系列报告结果显示，随访≥12个月HFMSE分值变化的Meta分析(图7)，HFMSE分值下降了1.12分(95%CI：-1.65～-0.60)。1篇[28]3型SMA自然病史(n=56)病例系列报告结果显示，随访≥12个月后RULM分值变化为(0.29±2.47)分。1篇[29]3型SMA自然病史(n=19)病例系列报告结果显示，随访≥12个月MFM32分值变化为(-0.55±3.99)分。1篇[21]3型SMA自然病史(n=3)病例报告结果显示，维持独走功能1、2和5岁均为92%，10岁为76.6%。2篇3型SMA自然病史(n=592)病例系列报告结果显示，患者丧失独走年龄分别为(11.77±6.51)岁[30]和(14±11)岁[31]。
图7 3型SMA自然病史HFMSE分值变化的Meta分析
1篇[32]2和3型SMA自然病史(n=73)病例系列报告数据提示，6MWT呈现逐年下降趋势，下降速率为每年7.8 m，不同年龄下降速率分别为<6岁每年9.8 m，～10岁每年7.9 m，～19岁每年20.8 m，20岁以上每年9.7 m。
2.7 偏倚风险评价 2篇RCT文献[6,7]Cochrane RoB 2.0偏倚风险评价整体均为中等偏倚风险(见附件2，http://www.cjebp.net/CN/10.3969/j.issn.1673-5501.2022.06.003)。其中随机化过程中、偏离既定干预(干预依从)和结局测量均为中风险，偏离既定干预的偏倚(干预分配)和结局选择性报告均为低风险，结局数据缺失提示中风险[6]和低风险[7]各1篇。
1型SMA患者多起病于6月龄以前，运动功能快速倒退，早期死亡，因此其自然病史主要关注运动功能的状态及生存状况。经典型的1型SMA患者无法获得任何的运动功能，且起病越早，初期运动功能越差，运动倒退速度越快[33,34]；
轻型的1型SMA患者可获得部分竖头、踢腿及握拳等运动功能，运动功能可相对维持更长时间[35]。本文通过系统性评价及Meta分析，发现1型SMA自然病程总体生存率6月龄约为2/3、12月龄约为1/2、18月龄约为1/3。疾病进展过程中，患儿逐渐出现延髓肌受累，表现为呼吸、喂养困难等，最终多死于呼吸衰竭。不同的呼吸支持干预方式干预下，1型SMA的生存率存在明显不同[36]。无事件生存率作为存活SMA患儿的重要生活质量指标之一，在自然病史的评价中具有重要意义。本文通过系统性评价及Meta分析发现，1型SMA自然病程无事件生存率6月龄约为2/3、12月龄约为1/3、18月龄约为1/6。
康复量表在SMA患者的运动功能评价中发挥重要作用，尤其随着新型药物的发展，康复量表的应用越来越成熟与广泛。1型SMA患者适用的康复量表包括CHOP-INTEND和HINE-2等。本文通过文献评价发现，1型SMA患者12月龄的CHOP-INTEND 和HINE-2应答率几乎为0，12、18和24月龄的独坐率均为0，与传统的认知(即1型SMA患者无法获得独坐功能)一致。以上结果为SMA自然病程以及新型药物的疗效评估提供了可靠的依据。
2型SMA患者起病于6～18月龄，均可获得独坐功能，部分患者随病情进展逐渐丧失独坐能力，甚至出现呼吸、喂养功能障碍，需要呼吸和营养支持，部分2型SMA患者预期寿命缩短。2和3型SMA患者的功能评价量表主要包括HFMSE、RULM、MFM32及6MWT等，但关于2型SMA患者的运动功能变化的自然病史文献较少，不同文献间差异较大。有报道指出，在长期的随访过程中，2和3型SMA患者的运动功能呈现缓慢的减退[37]，而在12个月内2和3型SMA患者的运动功能、肺功能、肌肉力量相对稳定[38]。本研究通过系统性评价2型SMA患者的HFMSE、RULM及MFM32分值变化，发现运动功能在随访12个月后尚可维持，因此，对于2型SMA患者的药物疗效研究，1年以上的观察更有价值。
3型SMA患者多起病于18月龄后，可获得独走的运动功能，部分患者在之后的病程中逐渐丧失独走的能力，但一般不影响预期寿命。本文通过系统评价3型SMA患者HFMSE、RULM及MFM32分值变化，发现自然病史下随访12个月后能基本维持原来的运动功能。3型SMA患者随着病程进展，部分可丧失独走能力，此外发现，随着年龄增长，维持独走能力的患者比例越来越低，且丧失独走能力的平均年龄在11～14岁。因此，对于3型SMA患者的药物疗效研究，也需要关注病例的病程、年龄和长期的随访观察。
本文局限性：
①只纳入中英文文献；
②2和3型SMA患者的样本量较小，运动功能量表的数据来源少；
③大多数文献为回顾性分析，存在回顾性偏倚；
④未分析自然病史的预后影响因素，如患者的SMN2拷贝数，如多学科干预的效果；
⑤未对各临床分型的亚型(如1型SMA中的1a、1b、1c亚型)进行细化的分析和评价。
